Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
от 05.11.2024 N 168-пк

Приложение 3
к Регламенту

                           Руководителю департамента городского хозяйства

                                              Администрации города Тюмени

                              ___________________________________________

                                 Заявитель (представитель заявителя): <1>

                              ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                                                место жительства, телефон

                              ___________________________________________

                   адрес электронной почты, адрес сайта в сети "Интернет"

                              ___________________________________________

                               реквизиты (наименование, место нахождения,

                              ___________________________________________

                                            ОГРН, ИНН) юридического лица)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

город Тюмень                          Дата: "___" __________ _____ г. <1>

     Прошу Вас внести изменения в: <1>

     - порубочный билет N __________ от ________________________________;

     - разрешение на пересадку зеленых насаждений N _________ от ________

________________________________________________________________________.

                       (нужное подчеркнуть)

в связи с: <1>

- изменением количества зеленых насаждений, подлежащих сносу

- изменением количества зеленых насаждений, подлежащих пересадке

________________________________________________________________________.

                        (нужное подчеркнуть)

Заявление подано представителем заявителя, действующим на основании: <2>
свидетельства о рождении, выданного органами, осуществляющими государственную регистрацию актов гражданского состояния Российской Федерации
документов, выданных органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации

     Прошу уведомить о дате, времени и   месте   проведения  обследования

зеленых насаждений и ознакомления с актом обследования по телефону или на

электронный адрес (нужное указать): <1>

_________________________________________________________________________

          (данная графа не заполняется в случае отсутствия желания

         заинтересованного лица на проведение повторного обследования

      зеленых насаждений при обращении за предоставлением муниципальной

       услуги при наличии действующих изменениях в Технические условия,

               при отсутствии указания в них на необходимость

          проведения повторного обследования зеленых насаждений)

     Прошу уведомить о необходимости получения результата   муниципальной

услуги по телефону или на адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

      (данная графа заполняется по желанию, в ней выбирается способ

    уведомления, указывается номер телефона или адрес электронной почты)

     Результат предоставления муниципальной услуги в отношении___________

_____________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего),

оформленный в форме документа на бумажном носителе: <3>

     может быть получен только мной лично

     может быть получен мной или другим законным представителем

_________________________________________________________________________

(фамилия,   имя,   отчество   (при   наличии)   законного   представителя

несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)

Способ получения результата муниципальной услуги (выбрать   один   способ

направления результата муниципальной услуги и отметить его   знаком "x"):

<1>

 выдать на руки при личном приеме в МФЦ;

 выдать на руки при личном приеме в Департаменте;

 направить почтой _____________________________________________________;

                  (указывается полный почтовый адрес, куда необходимо

                   отправить результат муниципальной услуги)

 направить в форме электронного документа на адрес электронной

почты __________________________________________________________________.

     (указывается адрес электронной почты, куда необходимо отправить

                 результат муниципальной услуги)

     О необходимости обязательного присутствия при обследовании   зеленых

насаждений и ознакомления с актом обследования не позднее рабочего   дня,

следующего за днем его проведения, а   также  о  последствиях   неявки на

обследование, ознакомление и отказа от   подписания   акта   обследования

осведомлен

_________________________________________________________________________

                              (подпись)

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Подпись заявителя (представителя заявителя) <1>

_____________________/_________________________

       подпись               Ф.И.О.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_____________________/_________________________

       подпись               Ф.И.О.

Дата ______________ вх. N ______________________

     -----------------------------

     <1> - строки, обязательные для заполнения

     <2> заполняется в случае подачи заявления представителем  заявителя,

действующим на основании свидетельства о   рождении, выданного  органами,

осуществляющими государственную регистрацию актов гражданского  состояния

Российской Федерации, или   документов,   выданных   органами   опеки   и

попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации

     <3> заполняется только в случае получения результата  предоставления

муниципальной  услуги в   отношении   несовершеннолетнего, оформленного в

форме документа на бумажном носителе.