Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
от 05.11.2024 N 168-пк

Приложение 2
к Регламенту

                           Руководителю департамента городского хозяйства

                                              Администрации города Тюмени

                              ___________________________________________

                                 Заявитель (представитель заявителя): <1>

                              ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                                                место жительства, телефон

                               __________________________________________

                   адрес электронной почты, адрес сайта в сети "Интернет"

                              ___________________________________________

                               реквизиты (наименование, место нахождения,

                              ___________________________________________

                                            ОГРН, ИНН) юридического лица)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

город Тюмень                          Дата: "___" __________ _____ г. <1>

     Прошу Вас выдать порубочный билет и (или) разрешение   на  пересадку

зеленых насаждений (при наличии оснований для  пересадки, предусмотренных

постановлением Администрации   города   Тюмени от  28.11.2022 N 198-пк) в

количестве <1>

________________________________________________________________________,

                   (количество зеленых насаждений)

произрастающих на земельном участке <1>

________________________________________________________________________,

                (адрес месторасположения земельного участка)

площадью <1>

________________________________________________________________________,

                       (площадь земельного участка)

в связи с <1>

_________________________________________________________________________

 (указывается основание для сноса и (или) пересадки зеленых насаждений в

          соответствии с подпунктом "а" пункта 2.1 Регламента)

Дополнительно сообщаю, что_______________________________________________

                                  (наименование Заявителя)

реализует   на  указанном   земельном   участке   инвестиционный  проект,

включенный в Реестр инвестиционных проектов   Тюменской области/выполняет

мероприятия в рамках реализации инвестиционных программ <2>.

Дополнительно сообщаю, что ______________________________________________

                                   (наименование Заявителя)

реализует комплексное развитие территории на основании

_________________________________________________________________________

     (договора о комплексном развитии территории жилой застройки,

заключенного в соответствии с требованиями действующего законодательства,

    либо решения о комплексном развитии территории, принятого высшим

исполнительным органом государственной власти Тюменской области) <2.1>

     Прошу уведомить о дате, времени и   месте   проведения  обследования

зеленых насаждений и ознакомления с актом обследования по телефону или на

электронный адрес (нужное указать): <1>

_________________________________________________________________________

   (в случае предоставления порубочного билета и (или) разрешения на

      пересадку зеленых насаждений по основаниям, предусмотренным

     абзацами вторым - пятым подпункта "а" пункта 2.1 Регламента)

       (данная графа не заполняется в случае отсутствия желания

     заинтересованного лица на проведение повторного обследования

    зеленых насаждений при обращении за предоставлением муниципальной

    услуги при наличии действующих Технических условий, при отсутствии

         указания в них на необходимость проведения повторного

                  обследования зеленых насаждений)

Заявление подано представителем заявителя, действующим на основании: <3>
свидетельства о рождении, выданного органами, осуществляющими государственную регистрацию актов гражданского состояния Российской Федерации
документов, выданных органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации

     Прошу уведомить о необходимости получения  результата  муниципальной

услуги по телефону или на адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

     (данная графа заполняется по желанию, в ней выбирается способ

  уведомления, указывается номер телефона или адрес электронной почты)

     Результат предоставления муниципальной услуги в отношении___________

_____________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего),

оформленный в форме документа на бумажном носителе: <5>

     может быть получен только мной лично

     может быть получен мной или другим законным представителем__________

_________________________________________________________________________

(фамилия,   имя,  отчество   (при   наличии)   законного    представителя

несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)

     Способ получения результата   муниципальной   услуги (выбрать   один

способ направления результата муниципальной услуги и отметить его  знаком

"x"): <1>

 выдать на руки при личном приеме в МФЦ;

 выдать на руки при личном приеме в Департаменте;

 направить почтой _____________________________________________________;

                   (указывается полный почтовый адрес, куда необходимо

                        отправить результат муниципальной услуги)

 направить в форме электронного документа на адрес электронной почты

________________________________________________________________________.

   (указывается адрес электронной почты, куда необходимо отправить

                 результат муниципальной услуги)

О необходимости обязательного   присутствия   при  обследовании   зеленых

насаждений и ознакомления с актом обследования не   позднее рабочего дня,

следующего за днем его проведения, а также о   последствиях   неявки   на

обследование, ознакомление и отказа   от подписания   акта   обследования

осведомлен <4>

_________________________________________________________________________

                                  подпись

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Подпись заявителя (представителя заявителя) <1>

____________________/_________________________

       подпись              Ф.И.О.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

____________________/_________________________

       подпись              Ф.И.О.

Дата _______________ вх. N ____________________

     -----------------------------

     <1> - строки, обязательные для заполнения

     <2> - заполняется, если заявитель реализует на   территории   города

Тюмени инвестиционный проект, включенный в Реестр инвестиционных проектов

Тюменской    области/выполняет   мероприятия    в   рамках     реализации

инвестиционных программ в случаях, предусмотренных   абзацами вторым  (за

исключением   технологического  присоединения   (подключения)   к сетям),

третьим, пятым, восьмым подпункта "а" пункта 2.1 Регламента)

     <2.1> - заполняется, если заявитель реализует на территории   города

Тюмени договор о комплексном   развитии   территории   жилой   застройки,

заключенный в соответствии с требованиями действующего  законодательства,

либо является юридическим   лицом,   определенным  субъектом   Российской

Федерации, реализующим решение   о   комплексном   развитии   территории,

принятого высшим исполнительным органом государственной власти  Тюменской

области, в случаях,   предусмотренных абзацем вторым подпункта "а" пункта

2.1 Регламента

     <3> - заполняется   в   случае   подачи   заявления   представителем

заявителя, действующим на основании свидетельства о рождении,   выданного

органами, осуществляющими государственную регистрацию  актов гражданского

состояния Российской Федерации, или документов, выданных органами опеки и

попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации

     <4> - заполняется в случае предоставления порубочного билета и (или)

разрешения на пересадку зеленых насаждений по основаниям, предусмотренным

абзацами вторым - пятым подпункта "а" пункта 2.1 Регламента

     <5> заполняется только в случае получения результата  предоставления

муниципальной услуги в   отношении   несовершеннолетнего,  оформленного в

форме документа на бумажном носителе