Приложение 10

Приложение 10
к постановлению
от 05.11.2024 N 168-пк

Приложение 2
к Регламенту

                   Заявитель: ___________________________________________

                                      (для физических лиц, индивидуальных

                                                       предпринимателей -

                              ___________________________________________

                                   фамилия, имя и отчество (при наличии),

                                                                реквизиты

                              ___________________________________________

                                      документа, удостоверяющего личность

                                                      заявителя (ОГРНИП);

                              ___________________________________________

                                             для юридических лиц - полное

                                                 наименование, ОГРН, ИНН)

                                                  Представитель заявителя

                              ___________________________________________

                                            (фамилия, имя и отчество (при

                              ___________________________________________

                                           наличии), реквизиты документа,

                                                          удостоверяющего

                              ___________________________________________

                                        личность представителя заявителя)

             Адрес заявителя: ___________________________________________

                                (местонахождение юридического лица; адрес

                              ___________________________________________

                              регистрации по месту жительства физического

                              ___________________________________________

                                   лица, индивидуального предпринимателя)

                                             Контактные данные заявителя:

                              тел. ______________________________________

                  электронный адрес: ____________________________________

                                   ЗАЯВКА

           о включении сведений о месте (площадке) накопления

          твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок)

                   накопления твердых коммунальных отходов

     Прошу включить   сведения  о месте  (площадке)  накопления   твердых

коммунальных отходов (далее - ТКО) ______________________________________

                            (адрес (с привязкой к адресу местонахождения

_________________________________________________________________________

   источника образования отходов) и (или) географические координаты мест

_________________________________________________________________________

   (площадок) накопления ТКО) в реестр мест (площадок) накопления ТКО.

     Данные о месте (площадке) накопления ТКО, в  том  числе  технических

характеристиках: совпадение меток +90000

     а) вид места (площадки) накопления ТКО *:

контейнерная площадка (для размещения контейнеров, в том числе стационарных заглубленных, и бункеров)

специальная площадка (для складирования крупногабаритных отходов)

система подземного накопления ТКО с автоматическими подъемниками для подъема контейнеров

     -----------------------------

     * СанПиН 2.1.3684-21,   Порядок   накопления  твердых   коммунальных

отходов (в том числе их раздельного накопления)   в   Тюменской  области,

утвержденный постановлением Правительства Тюменской области от 10.05.2018

N 185-п

     б) тип основания места (площадки) накопления ТКО *:

железобетонное основание

асфальтобетонное основание

иной тип основания (в случае размещения места (площадки) накопления ТКО конструктивный тип основания которого определен предприятием-изготовителем)

     -----------------------------

     * глава 2 Требований   к   конструктивным   типам   оснований   мест

(площадок) накопления твердых коммунальных отходов, а также к ограждениям

и информационным   стендам,   которыми   оборудуются   места   (площадки)

накопления твердых коммунальных   отходов,   утвержденных  постановлением

Администрации города Тюмени от 26.08.2019 N 148-пк (далее - Требования)

     в) тип покрытия места (площадки) накопления ТКО *:

покрытие бетонное

покрытие асфальтовое

     -----------------------------

     * СанПиН   2.1.3684-21, Порядок   накопления  твердых   коммунальных

отходов (в том числе их раздельного накопления)   в   Тюменской  области,

утвержденный постановлением Правительства Тюменской области от 10.05.2018

N 185-п

     г) конструктивный тип ограждения места (площадки) накопления ТКО *:

выполнен в соответствии с требованиями, установленными приложением 2 к Требованиям

выполнен в соответствии с проектной документацией исходя из решений по благоустройству территории

     -----------------------------

     * глава 3 Требований

     д) конструктивный тип   информационного   стенда  места   (площадки)

накопления ТКО *: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     -----------------------------

     * глава 4 Требований

     е) площадь места (площадки) накопления ТКО: ________________ кв. м;

     ж) сведения о  раздельном   накоплении ТКО   на   месте   (площадке)

накопления ТКО: _________________________________________________________

                                 (да либо нет)

     з) количество размещенных контейнеров, в том числе  для  раздельного

накопления ТКО, и бункеров с указанием их объема: _______________________

_________________________________________________________________________

     Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:______________

_________________________________________________________________________

  (для юридических лиц - полное наименование, ОГРН, фактический адрес;

_________________________________________________________________________

      для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество

                      (при наличии), ОГРНИП, адрес

_________________________________________________________________________

    регистрации по месту жительства; для физических лиц - фамилия, имя,

                       отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего

                            личность, адрес

_________________________________________________________________________

           регистрации по месту жительства, контактные данные)

_________________________________________________________________________

      Создание места (площадки) накопления ТКО было согласовано__________

_________________________________________________________________________

        указывается дата и номер решения о согласовании создания

                         места (площадки) ТКО,

_________________________________________________________________________

             наименование органа, принявшего указанное решение)

     Данные об источниках образования ТКО: ______________________________

                                           (указываются наименование и

_________________________________________________________________________

          адрес объекта капитального строительства, территории

                      (части территории) поселения,

_________________________________________________________________________

      при осуществлении деятельности на которых у физических и

                    юридических лиц образуются ТКО)

Заявление подано представителем заявителя, действующим на основании: **
свидетельства о рождении, выданного органами, осуществляющими государственную регистрацию актов гражданского состояния Российской Федерации
документов, выданных органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации

     -----------------------------

     ** Отметить в случае подачи   заявления   представителем  заявителя,

действующим на основании свидетельства о  рождении,  выданного  органами,

осуществляющими государственную регистрацию актов гражданского  состояния

Российской   Федерации,   или   документов,   выданных   органами опеки и

попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации

     Результат предоставления муниципальной услуги в отношении __________

_____________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего),

оформленный в форме документа на бумажном носителе:***

     может быть получен только мной лично

     может быть получен мной или другим законным представителем__________

(фамилия,   имя,   отчество   (при   наличии)   законного   представителя

несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)

     -----------------------------

*** заполняется только в случае   получения   результата   предоставления

муниципальной услуги в отношении  несовершеннолетнего,   оформленного   в

форме документа на бумажном носителе

     Способ получения результата муниципальной   услуги   (выбрать   один

способ направления результата муниципальной услуги  и отметить его знаком

"x"):

 выдать на руки при личном приеме в МФЦ;

 выдать на руки при личном приеме в Департаменте;

 направить почтой _____________________________________________________;

(указывается полный почтовый адрес, куда необходимо отправить   результат

муниципальной услуги)

 направить в форме электронного документа на адрес электронной почты

_________________________________________________________________________

(указывается адрес электронной почты, куда необходимо отправить результат

муниципальной услуги)

     Приложение:

     1. Документ, удостоверяющий личность заявителя или его представителя

(подлежит   возврату   заявителю   (представителю    заявителя)     после

удостоверения его личности при личном приеме).

     2. Документ, удостоверяющий  полномочия  представителя  заявителя, в

случае подачи   заявки  представителем   заявителя   (подлежит   возврату

представителю заявителя после удостоверения его полномочий   при   личном

приеме и снятия копии с документа). Предоставление указанного   документа

не требуется в случае, если от имени юридического лица   действует  лицо,

имеющее право действовать без  доверенности, а также   в  случаях,  когда

законный   представитель  физического   лица   действует   на   основании

свидетельства     о   рождении,   выданного   органами,   осуществляющими

государственную регистрацию актов   гражданского   состояния   Российской

Федерации, или документа, выданного органами опеки   и   попечительства в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

     3. Документ, подтверждающий   полномочия   заявителя  (представителя

заявителя) на   представление   интересов   собственников   помещений   в

многоквартирном   доме   в   порядке,   установленном   Жилищным кодексом

Российской Федерации (подлежит возврату после   удостоверения  полномочий

заявителя (представителя заявителя) при личном  приеме  и  снятия копии с

документа).

     4. Правоустанавливающий   документ     на     земельный     участок,

подтверждающий наличие у заявителя права на создание   места   (площадки)

накопления твердых коммунальных отходов на земельном участке, указанном в

заявке (если право на земельный участок не   зарегистрировано   в  Едином

государственном  реестре   недвижимости   либо   земельный   участок   не

предоставлен во владение и (или) пользование департаментом  имущественных

отношений Тюменской области или Администрацией города Тюмени).

     5. Фотоматериалы, подтверждающие факт   создания   места  (площадки)

накопления твердых коммунальных отходов, в том числе наличие контейнеров,

ограждения, информационного стенда.

     6. Раздел    проектной   документации,   содержащий     сведения   о

характеристиках    ограждения   места   (площадки)   накопления   твердых

коммунальных отходов (в случае указания в заявке информации о  выполнении

ограждения места (площадки) накопления твердых   коммунальных   отходов в

соответствии   с   проектной   документацией   исходя   из   решений   по

благоустройству территории).

     7. ___________________________________________________________.

     8. ___________________________________________________________.

     Прошу уведомить о дате и времени   обследования   места   (площадки)

накопления твердых коммунальных отходов, сведения   о   котором  подлежат

включению в реестр мест   (площадок)   накопления  твердых   коммунальных

отходов, а также  о  дате, времени   и   месте   ознакомления   с   актом

обследования места (площадки)  накопления твердых  коммунальных  отходов,

сведения о котором подлежат включению в реестр мест (площадок) накопления

твердых коммунальных отходов по телефону или на электронный адрес:_______

_________________________________________________________________________

                      (выбирается способ уведомления)

     Об   отсутствии   необходимости   обязательного   присутствия    при

обследовании места (площадки) накопления  твердых  коммунальных  отходов,

сведения о котором подлежат включению в реестр мест (площадок) накопления

твердых коммунальных отходов, и   необходимости   ознакомления  с   актом

обследования не позднее   1 рабочего   дня,   следующего  за   днем   его

составления, осведомлен__________________________________________________

                                        (подпись)

Подпись заявителя:

"___" _____________ 20__ г. ____________/________________________________

                              (подпись)      (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

   (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявку)

Документы представлены "___" _____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявки __________________________________

Выдана расписка в получении документов "____" _______ 20___ г. N ______

Расписку получил *** "___" __________ 20__ г. ___________________________

(подпись заявителя)

      ----------------------------

     *** заполняется заявителем в случае личного приема