Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 6
Приложение 6
к постановлению
от 05.11.2024 N 168-пк
Приложение N 2
к Регламенту
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ВЫДАЧЕ ТЕХНИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ НА
ПРИСОЕДИНЕНИЕ К СЕТЯМ ЛИВНЕВОЙ КАНАЛИЗАЦИИ
Руководителю
департамента городского хозяйства
Администрации города Тюмени
________________________________________________
Заявитель (представитель заявителя):
________________________________________________
(для физического лица: Ф.И.О. полностью,
________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность,
________________________________________________
место жительства, номер телефона;
________________________________________________
для юридического лица: наименование,
организационно-правовая форма, ИНН, ОГРН,
________________________________________________
адрес места нахождения, номер телефона,
Ф.И.О. полностью лица, уполномоченного
________________________________________________
представлять интересы, юридического лица)
_______________________________________________.
Заявление
Дата: _______________________
Прошу Вас выдать технические условия на присоединение к сетям
ливневой канализации.
Наименование объекта: ___________________________________________________
(кадастровый номер земельного участка, кадастровый (условный) номер
объекта капитального строительства)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Право заявителя на земельный участок, объект капитального
строительства зарегистрировано в Едином реестре недвижимости (отметить
знаком "V")
да нет
Если выбран вариант "нет", указать, кем предоставлено право
пользования земельным участком, объектом капитального строительства
(отметить знаком "V")
Администрация города
Департамент имущественных отношений Тюменской области
иное лицо
_________________________________________________________________________
(наименование и реквизиты документа, на основании которого земельный
участок, объект капитального строительства предоставлен в пользование
(тип объекта, адрес))
_________________________________________________________________________
расход (объем) поверхностных сточных вод (л/с)
________________________________________________________________________.
Прошу уведомить о результате рассмотрения заявления посредством звонка на
мобильный телефон/ _____________________________________________________;
сообщения на адрес электронной почты: __________________________________.
|
Заявление подано представителем заявителя, действующим на основании: <*> |
|
|
свидетельства о рождении, выданного органами, осуществляющими государственную регистрацию актов гражданского состояния Российской Федерации |
|
|
документов, выданных органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации |
|
-----------------------------
<*> Отметить знаком "V" в случае подачи заявления представителем
заявителя, действующим на основании свидетельства о рождении, выданного
органами, осуществляющими государственную регистрацию актов гражданского
состояния Российской Федерации, или документов, выданных органами опеки
и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Результат предоставления муниципальной услуги в отношении___________
_____________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего),
оформленный в форме документа на бумажном носителе: <**>
может быть получен только мной лично
может быть получен мной или другим законным представителем__________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя
несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)
-----------------------------
<**> заполняется только в случае получения результата предоставления
муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленного в
форме документа на бумажном носителе
Способ получения результата муниципальной услуги (выбрать один
способ направления результата муниципальной услуги и отметить его знаком
"x"):
выдать на руки при личном приеме в Департаменте;
(указывается полный почтовый адрес, куда необходимо
отправить результат муниципальной услуги)
________________________________________________________________________.
(указывается адрес электронной почты, куда необходимо отправить
результат муниципальной услуги)
Приложение:
1. ________________________________________________________________;
2. ________________________________________________________________;
3. ________________________________________________________________;
Подпись заявителя:
"___" _____________ 20 __ г. ___________/______________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
_________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___"_____________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления _____________________.
Выдана расписка в получении документов "__" ______ 20 __ г. N _____.
Расписку получил "__" __________ 20 __ г. _________________________.
(подпись заявителя)
|
<< Приложение 5 Приложение 5 |
Приложение 7 >> Приложение 7 |
|
|
Содержание Постановление Администрации города Тюмени от 5 ноября 2024 г. N 168-пк "О внесении изменений в некоторые постановления Администрации... |