Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
от 05.11.2024 N 168-пк

Приложение 5
к Регламенту

                                     Руководителю департамента городского

                                    хозяйства Администрации города Тюмени

                              ___________________________________________

                                 Заявитель (представитель заявителя): <1>

                              ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                              ___________________________________________

                                                        место жительства,

                              ___________________________________________

                                        телефон, адрес электронной почты,

                              ___________________________________________

                               реквизиты (наименование, место нахождения,

                              ___________________________________________

                                            ОГРН, ИНН) юридического лица)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

город Тюмень                          Дата: "___" __________ _____ г. <1>

     Прошу Вас отменить: <1>

     - порубочный билет N _________ от __________________;

     - разрешения на пересадку зеленых насаждений N _____________________

от _____________________________________________________________________.

                            (нужное подчеркнуть)

в связи с <1>

_________________________________________________________________________

  (утрата необходимости в результате муниципальной услуги; иные причины)

Заявление подано представителем заявителя, действующим на основании: <2>
свидетельства о рождении, выданного органами, осуществляющими государственную регистрацию актов гражданского состояния Российской Федерации
документов, выданных органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации

     Прошу  уведомить  о  дате,  времени  и месте проведения обследования

зеленых  насаждений  и  ознакомления с актом обследования по телефону или

на адрес электронной почты: <1>

_________________________________________________________________________

   (данная графа подлежит обязательному заполнению, неуказание сведений

   является основанием для отказа в предоставлении муниципальной услуги)

     Прошу  уведомить  о необходимости получения результата муниципальной

услуги по телефону или на адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

     (данная графа заполняется по желанию, в ней выбирается способ

   уведомления, указывается номер телефона или адрес электронной почты)

     Результат предоставления муниципальной услуги в отношении___________

_____________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего),

оформленный в форме документа на бумажном носителе: <3>

     может быть получен только мной лично

     может быть получен мной или другим законным представителем__________

_________________________________________________________________________

(фамилия,   имя,   отчество   (при   наличии)   законного   представителя

несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)

     Способ получения результата муниципальной   услуги   (выбрать   один

способ направления результата муниципальной услуги и отметить  его знаком

"x"): <1>

 выдать на руки при личном приеме в МФЦ;

 выдать на руки при личном приеме в Департаменте;

 направить почтой ______________________________________________;

       (указывается полный почтовый адрес, куда необходимо

          отправить результат муниципальной услуги)

 направить в форме электронного документа на адрес электронной

почты _________________________________________________________.

(указывается адрес электронной почты, куда необходимо отправить

              результат муниципальной услуги)

     О необходимости обязательного присутствия при обследовании   зеленых

насаждений и ознакомления с актом обследования не позднее   рабочего дня,

следующего за днем его проведения, а также   о   последствиях   неявки на

обследование, ознакомление и отказа от   подписания   акта   обследования

осведомлен

_________________________________________________________________________

                              (подпись)

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Подпись заявителя (представителя заявителя) <1>

___________________/___________________________

      подпись                 Ф.И.О.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

___________________/___________________________

      подпись                 Ф.И.О.

Дата ___________________ вх. N ________________

     <1> - строки, обязательные для заполнения

     <2>    -   заполняется  в  случае  подачи  заявления  представителем

заявителя,  действующим  на основании свидетельства о рождении, выданного

органами, осуществляющими государственную регистрацию  актов гражданского

состояния Российской Федерации, или документов,  выданных  органами опеки

и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации

     <3> заполняется только в случае получения результата  предоставления

муниципальной услуги в отношении   несовершеннолетнего,   оформленного  в

форме документа на бумажном носителе.