Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
от 05.11.2024 N 168-пк

Приложение 2.1
к Регламенту

                                     Руководителю департамента городского

                                    хозяйства Администрации города Тюмени

                                 ________________________________________

                                                           Заявитель: <1>

                                 ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                 ________________________________________

                                        данные документа, удостоверяющего

                                                                личность,

                                 ________________________________________

                                         место жительства (телефон, факс,

                                      адрес электронной почты), реквизиты

                                 ________________________________________

                                         (наименование, место нахождения,

                                            ОГРН, ИНН) юридического лица)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

город Тюмень                          Дата: "___" __________ _____ г. <1>

     Прошу Вас выдать порубочный билет и (или) разрешения   на  пересадку

зеленых насаждений в количестве <1> _____________________________________

________________________________________________________________________,

                     (количество зеленых насаждений)

произрастающих на земельном участке <1> _________________________________

________________________________________________________________________,

             (адрес месторасположения земельного участка)

площадью <1> ___________________________________________________________,

                    (площадь земельного участка)

в связи с проведением   плановых   работ   по   ремонту,   строительству,

реконструкции   сетей    инженерно-технического   обеспечения   в   части

технологического присоединения (подключения) к сетям.

Дополнительно сообщаю, что ______________________________________________

                                 (наименование Заявителя)

реализует на   указанном   земельном   участке   инвестиционный   проект,

включенный в Реестр инвестиционных проектов Тюменской   области/выполняет

мероприятия в рамках реализации инвестиционных программ. <2>

     Прошу уведомить о необходимости получения результата   муниципальной

услуги по телефону или на адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

       (данная графа заполняется по желанию, в ней выбирается

      способ уведомления, указывается номер телефона или адрес

                        электронной почты)

     Результат предоставления муниципальной услуги в отношении___________

_____________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего),

оформленный в форме документа на бумажном носителе: <3>

     может быть получен только мной лично

     может быть получен мной или другим законным представителем _________

_________________________________________________________________________

(фамилия,   имя,   отчество   (при   наличии)   законного   представителя

несовершеннолетнего, сведения о документе, удостоверяющем его личность)

     Способ получения результата муниципальной   услуги   (выбрать   один

способ направления результата муниципальной услуги и отметить  его знаком

"x"): <1>

 выдать на руки при личном приеме в МФЦ;

 выдать на руки при личном приеме в Департаменте;

 направить почтой _____________________________________________________;

                   (указывается полный почтовый адрес, куда необходимо

                        отправить результат муниципальной услуги)

 направить в форме электронного документа на адрес электронной почты

________________________________________________________________________.

    (указывается адрес электронной почты, куда необходимо отправить

                    результат муниципальной услуги)

     Об   отсутствии   необходимости   обязательного   присутствия    при

обследовании зеленых насаждений и   необходимости   ознакомления  с актом

обследования не позднее рабочего дня, следующего за днем его составления,

осведомлен <1>

________________________________

          (подпись)

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

Подпись заявителя (представителя заявителя) <1>

____________________/_________________________

      подпись              Ф.И.О.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

____________________/_________________________

      подпись              Ф.И.О.

Дата _______________ вх. N ___________________

     -----------------------------

     <1> - строки, обязательные для заполнения

     <2> - заполняется, если заявитель реализует на   территории   города

Тюмени инвестиционный проект, включенный в Реестр инвестиционных проектов

Тюменской   области/выполняет     мероприятия     в   рамках   реализации

инвестиционных программ

     <3> заполняется только в случае получения результата  предоставления

муниципальной услуги в отношении  несовершеннолетнего,   оформленного   в

форме документа на бумажном носителе.