Приложение N 4

Приложение N 4

к постановлению Правительства

Сахалинской области

от 06 ноября 2024 г. N 396

"Форма N 3
к Положению о дополнительных
социальных гарантиях студентам,
ординаторам и отдельным категориям
медицинских работников и порядке
их предоставления, утвержденному
постановлением Правительства
Сахалинской области
от 23 апреля 2014 г. N 183

                                           В министерство здравоохранения

                                                      Сахалинской области

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                            заявителя полностью)

                                     проживающего(-ей) по адресу: _______

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     паспорт: серия ______ N ____________

                                     когда выдан ______ кем выдан _______

                                     ____________________________________

                                     Контактный телефон: ________________

                                     СНИЛС ______________________________

                            Заявление

             о заключении договора о кадровом обеспечении

                 в сфере обязательного медицинского

                  страхования Сахалинской области

                     и о назначении компенсации

                    расходов на оплату стоимости

                 найма (поднайма) жилого помещения

     Прошу  заключить  со  мной  договор  о  кадровом обеспечении в сфере

обязательного  медицинского  страхования Сахалинской области, назначить и

предоставлять  компенсацию  расходов на оплату стоимости найма (поднайма)

жилого    помещения,  устанавливаемую  врачам,  прибывшим  в  Сахалинскую

область   из  других  субъектов  Российской  Федерации  и  занимающим  на

условиях    полного    рабочего    дня  должность  специалиста  с  высшим

профессиональным  (медицинским)  образованием  (врач)  по основному месту

работы  в  негосударственной  медицинской  организации,  расположенной на

территории  Сахалинской  области  и  осуществляющей  деятельность в сфере

обязательного  медицинского  страхования Сахалинской области, участвующим

в   оказании  услуг  в  системе  обязательного  медицинского  страхования

Сахалинской    области,    заключившим  с  министерством  здравоохранения

Сахалинской  области договор о кадровом обеспечении в сфере обязательного

медицинского  страхования,  в  соответствии с Положением о дополнительных

социальных   гарантиях  студентам,  ординаторам  и  отдельным  категориям

медицинских    работников   и  порядке  их  предоставления,  утвержденным

постановлением  Правительства  Сахалинской  области  от  23.04.2014 N 183

(далее соответственно - КРНОМС, Положение).

     С Положением ознакомлен(а).

     Подтверждаю, что:

     1) моим основным местом работы является ____________________________

_________________________________ (наименование медицинской организации);

     2) рабочее место по основному месту работы расположено _____________

     ________________________________________________ (населенный пункт);

     3) по основному месту работы занимаю должность _____________________

_________________________________________________________________________

и  принимаю участие в оказании услуг в системе обязательного медицинского

страхования Сахалинской области;

     4) трудоустроен(а)  в  медицинскую организацию по трудовому договору

от "___" ___________ 20___ года N ______;

     5) являюсь  нанимателем  (поднанимателем) / членом  семьи нанимателя

(поднанимателя)) (нужное подчеркнуть) ___________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

        заявителя / члена семьи заявителя, заключившего договор)

жилого помещения по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

            (полное наименование адреса жилого помещения

                  согласно договору найма (поднайма),

согласно договору найма (поднайма) жилых помещений от "___" _____________

20___ года N ___;

     6)    не    являюсь    нанимателем    или  членом  семьи  нанимателя

специализированного   жилого  помещения,  жилого  помещения  по  договору

социального  найма  либо  собственником  или  членом  семьи  собственника

жилого    помещения,    расположенного    на   территории  муниципального

образования  ______________________________ по основному месту работы или

в  пределах  транспортной  доступности, позволяющей ежедневно прибывать к

месту работы и выполнять трудовую функции *(1);

     7)  не  являюсь  получателем или членом семьи получателя компенсации

расходов  на  оплату  стоимости  найма  (поднайма)  жилого помещения либо

компенсации    расходов  на  оплату  ежемесячного  взноса  по  ипотечному

жилищному  кредиту  (займу) в соответствии с законодательством Российской

Федерации,  законодательством  Сахалинской области и (или) актами органов

местного самоуправления Сахалинской области.

     Выплату  прошу производить на банковский счет, открытый в российской

кредитной организации:

________________________________________________________________________

     (реквизиты  кредитной  организации  и банковского счета, открытого в

российской  кредитной организации, для безналичного перечисления денежных

средств  (наименование российской кредитной организации, в которую должны

быть  перечислены  денежные  средства,  банковский  идентификационный код

(БИК),  идентификационный  номер  налогоплательщика  (ИНН)  и код причины

постановки  на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом

органе  по  месту  нахождения  кредитной  организации,  номер банковского

счета.  В  случае  если  банковский  счет  предусматривает  осуществление

операций  с  использованием платежной карты МИР, предоставляются сведения

о реквизитах банковского счета национальной платежной системы "МИР")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь:

     -  в  срок  до  15  числа  ежемесячно  представлять  в  министерство

здравоохранения    Сахалинской    области    документы,    подтверждающие

фактическую оплату найма (поднайма) жилого помещения;

     -    в  10-дневный  срок  сообщать  в  министерство  здравоохранения

Сахалинской    области    о    наступлении   обстоятельств,  влияющих  на

предоставление дополнительных социальных гарантий.

     В целях получения дополнительных социальных гарантий в виде КРНОМС:

     ДАЮ  СОГЛАСИЕ  министерству  здравоохранения Сахалинской области (г.

Южно-Сахалинск,  ул.  Карла  Маркса,  24)  и  государственному  казенному

учреждению    "Централизованная    бухгалтерия    здравоохранения"    (г.

Южно-Сахалинск,  ул.  Карла Маркса, 24) своей волей и в своем интересе, в

соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных  данных (совершение

действий    (операций)    с    персональными    данными,   включая  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,    уничтожение    персональных   данных),  необходимых  для

предоставления    КРНОМС.    Настоящее  согласие  действует  со  дня  его

подписания   на  период  до  истечения  сроков  хранения  соответствующей

информации  или документов, содержащих указанную информацию, определяемых

в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации, либо до дня

отзыва в письменной форме.

     Приложения:    (указать    перечень    прилагаемых   предусмотренных

Положением документов (копий):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     О  принятых  министерством  здравоохранения  Сахалинской  области  в

отношении  меня  решениях  о  заключении  договора о кадровом обеспечении

ОМС,  об  отказе  в  заключении  договора  о  кадровом обеспечении ОМС, о

назначении  и  предоставлении  КРНОМС,  об  отказе  в  назначения КРНОМС,

прекращении предоставления КРНОМС прошу уведомлять *(2):

 +-+ на адрес электронной почты _________________________________;

 +-+

 +-+ почтовым отправлением на адрес _____________________________;

 +-+

 +-+ посредством  вручения  в  министерстве  здравоохранения  Сахалинской

 +-+ области мне лично

     Достоверность представленной информации подтверждаю.

     Заявитель (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью)

и дата подачи заявления):

_________________________________________________________________________

______________________________________________________________________.".

-------------------------------------------

*(1) К членам семьи заявителя относятся постоянно проживающие совместно с ним его супруга (супруг), а также несовершеннолетние дети.

*(2) Нужное отметить любым знаком

------------------------------