Приложение N 4

Приложение N 4

к постановлению Правительства

Сахалинской области

от 06 ноября 2024 г. N 396

"Форма N 3
к Положению о дополнительных
социальных гарантиях студентам,
ординаторам и отдельным категориям
медицинских работников и порядке
их предоставления, утвержденному
постановлением Правительства
Сахалинской области
от 23 апреля 2014 г. N 183

                                           В министерство здравоохранения

                                                      Сахалинской области

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                            заявителя полностью)

                                     проживающего(-ей) по адресу: _______

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     паспорт: серия ______ N ____________

                                     когда выдан ______ кем выдан _______

                                     ____________________________________

                                     Контактный телефон: ________________

                                     СНИЛС ______________________________

                            Заявление

             о заключении договора о кадровом обеспечении

                 в сфере обязательного медицинского

                  страхования Сахалинской области

                     и о назначении компенсации

                    расходов на оплату стоимости

                 найма (поднайма) жилого помещения

     Прошу  заключить  со  мной  договор  о  кадровом обеспечении в сфере

обязательного  медицинского  страхования Сахалинской области, назначить и

предоставлять  компенсацию  расходов на оплату стоимости найма (поднайма)

жилого    помещения,  устанавливаемую  врачам,  прибывшим  в  Сахалинскую

область   из  других  субъектов  Российской  Федерации  и  занимающим  на

условиях    полного    рабочего    дня  должность  специалиста  с  высшим

профессиональным  (медицинским)  образованием  (врач)  по основному месту

работы  в  негосударственной  медицинской  организации,  расположенной на

территории  Сахалинской  области  и  осуществляющей  деятельность в сфере

обязательного  медицинского  страхования Сахалинской области, участвующим

в   оказании  услуг  в  системе  обязательного  медицинского  страхования

Сахалинской    области,    заключившим  с  министерством  здравоохранения

Сахалинской  области договор о кадровом обеспечении в сфере обязательного

медицинского  страхования,  в  соответствии с Положением о дополнительных

социальных   гарантиях  студентам,  ординаторам  и  отдельным  категориям

медицинских    работников   и  порядке  их  предоставления,  утвержденным

постановлением  Правительства  Сахалинской  области  от  23.04.2014 N 183

(далее соответственно - КРНОМС, Положение).

     С Положением ознакомлен(а).

     Подтверждаю, что:

     1) моим основным местом работы является ____________________________

_________________________________ (наименование медицинской организации);

     2) рабочее место по основному месту работы расположено _____________

     ________________________________________________ (населенный пункт);

     3) по основному месту работы занимаю должность _____________________

_________________________________________________________________________

и  принимаю участие в оказании услуг в системе обязательного медицинского

страхования Сахалинской области;

     4) трудоустроен(а)  в  медицинскую организацию по трудовому договору

от "___" ___________ 20___ года N ______;

     5) являюсь  нанимателем  (поднанимателем) / членом  семьи нанимателя

(поднанимателя)) (нужное подчеркнуть) ___________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

        заявителя / члена семьи заявителя, заключившего договор)

жилого помещения по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

            (полное наименование адреса жилого помещения

                  согласно договору найма (поднайма),

согласно договору найма (поднайма) жилых помещений от "___" _____________

20___ года N ___;

     6)    не    являюсь    нанимателем    или  членом  семьи  нанимателя

специализированного   жилого  помещения,  жилого  помещения  по  договору

социального  найма  либо  собственником  или  членом  семьи  собственника

жилого    помещения,    расположенного    на   территории  муниципального

образования  ______________________________ по основному месту работы или

в  пределах  транспортной  доступности, позволяющей ежедневно прибывать к

месту работы и выполнять трудовую функции *(1);

     7)  не  являюсь  получателем или членом семьи получателя компенсации

расходов  на  оплату  стоимости  найма  (поднайма)  жилого помещения либо

компенсации    расходов  на  оплату  ежемесячного  взноса  по  ипотечному

жилищному  кредиту  (займу) в соответствии с законодательством Российской

Федерации,  законодательством  Сахалинской области и (или) актами органов

местного самоуправления Сахалинской области.

     Выплату  прошу производить на банковский счет, открытый в российской

кредитной организации:

________________________________________________________________________

     (реквизиты  кредитной  организации  и банковского счета, открытого в

российской  кредитной организации, для безналичного перечисления денежных

средств  (наименование российской кредитной организации, в которую должны

быть  перечислены  денежные  средства,  банковский  идентификационный код

(БИК),  идентификационный  номер  налогоплательщика  (ИНН)  и код причины

постановки  на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом

органе  по  месту  нахождения  кредитной  организации,  номер банковского

счета.  В  случае  если  банковский  счет  предусматривает  осуществление

операций  с  использованием платежной карты МИР, предоставляются сведения

о реквизитах банковского счета национальной платежной системы "МИР")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь:

     -  в  срок  до  15  числа  ежемесячно  представлять  в  министерство

здравоохранения    Сахалинской    области    документы,    подтверждающие

фактическую оплату