Приложение N 5

Приложение N 5

к постановлению Правительства

Сахалинской области

от 06 ноября 2024 г. N 396

"Форма N 4
к Положению о дополнительных
социальных гарантиях студентам,
ординаторам и отдельным категориям
медицинских работников и порядке
их предоставления, утвержденному
постановлением Правительства
Сахалинской области
от 23 апреля 2014 г. N 183

                                           В министерство здравоохранения

                                                      Сахалинской области

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                            заявителя полностью)

                                     проживающего(-ей) по адресу: _______

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     паспорт: серия ______ N ____________

                                     когда выдан ______ кем выдан _______

                                     ____________________________________

                                     Контактный телефон: ________________

                                     СНИЛС ______________________________

                             Заявление

              о заключении договора о кадровом обеспечении

             в сфере обязательного медицинского страхования

           Сахалинской области и (или) о назначении компенсации

                 расходов на оплату ежемесячного взноса

                 по ипотечному жилищному кредиту (займу)

     Прошу*(1):

 +-+ заключить  со   мной   договор   о  кадровом  обеспечении   в  сфере

 +-+ обязательного медицинского страхования Сахалинской области;

 +-+ назначить   и   предоставлять   компенсацию   расходов   на   оплату

 +-+ ежемесячного  взноса   по   ипотечному  жилищному  кредиту  (займу),

устанавливаемую   врачам,   прибывшим   в   Сахалинскую область из других

субъектов  Российской Федерации и занимающим на условиях полного рабочего

дня   должность   специалиста  с  высшим  профессиональным  (медицинским)

образованием   (врач)   по   основному  месту работы  в негосударственной

медицинской  организации, расположенной на территории Сахалинской области

и  осуществляющей   деятельность  в   сфере   обязательного  медицинского

страхования  Сахалинской  области, участвующим в оказании услуг в системе

обязательного  медицинского  страхования Сахалинской области, заключившим

с  министерством  здравоохранения  Сахалинской области договор о кадровом

обеспечении   в   сфере   обязательного   медицинского   страхования,   в

соответствии   с   Положением   о   дополнительных  социальных  гарантиях

студентам,   ординаторам  и отдельным категориям медицинских работников и

порядке  их  предоставления,   утвержденным  постановлением Правительства

Сахалинской  области  от 23.04.2014 N 183 (далее соответственно - КРИОМС,

Положение).

     С Положением ознакомлен(а).

     Подтверждаю, что на день подачи настоящего заявления:

     1) моим основным местом работы является ____________________________

_________________________________ (наименование медицинской организации);

     2) рабочее место по основному месту работы расположено _____________

_____________________________________________________ (населенный пункт);

     3) по основному месту работы занимаю должность _____________________

_________________________________________________________________________

и  принимаю участие в оказании услуг в системе обязательного медицинского

страхования Сахалинской области;

     4) трудоустроен(а)  в  медицинскую организацию по трудовому договору

от "___" ___________ 20___ года N ______;

     5) договор ипотечного жилищного кредита (займа) от  "_____" ________

20___ г. N _______________ заключен (заявителем / членом семьи заявителя)

(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

         заявителя / члена семьи заявителя, заключившего договор)

с российской кредитной организацией _____________________________________

на приобретение жилья в Сахалинской области по адресу: __________________

_________________________________________________________________________

              (полное наименование адреса жилого помещения)

     Реквизиты    документа  о  регистрации  жилого  помещения  в  Едином

государственном реестре недвижимости: ______________________________;

     6)  не  являюсь  получателем или членом семьи получателя компенсации

расходов  на  оплату  стоимости  найма  (поднайма)  жилого помещения либо

компенсации    расходов  на  оплату  ежемесячного  взноса  по  ипотечному

жилищному  кредиту  (займу) в соответствии с законодательством Российской

Федерации,  законодательством Сахалинской области, и (или) актами органов

местного самоуправления Сахалинской области*(2);

     7)    не    являюсь    нанимателем    или  членом  семьи  нанимателя

специализированного   жилого  помещения,  жилого  помещения  по  договору

социального    найма,    расположенного    на  территории  муниципального

образования  ______________________________ по основному месту работы или

в  пределах  транспортной  доступности, позволяющей ежедневно прибывать к

месту работы и выполнять трудовую функцию;

     8)  не  имею в собственности и не являюсь членом семьи собственников

расположенного  на  территории  муниципального  образования  по основному

месту   работы  или  в  пределах  транспортной  доступности,  позволяющей

ежедневно  прибывать  к  месту работы и выполнять трудовую функцию, иного

жилого    помещения,   помимо  приобретенного  с  использованием  средств

ипотечного жилищного кредита (займа).

     Выплату  прошу производить на банковский счет, открытый в российской

кредитной организации:

_________________________________________________________________________

     (реквизиты  кредитной  организации  и банковского счета, открытого в

российской  кредитной организации, для безналичного перечисления денежных

средств  (наименование российской кредитной организации, в которую должны

быть  перечислены  денежные  средства,  банковский  идентификационный код

(БИК),  идентификационный  номер  налогоплательщика  (ИНН)  и код причины

постановки  на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом

органе  по  месту  нахождения  кредитной  организации,  номер банковского

счета.  В  случае  если  банковский  счет  предусматривает  осуществление

операций  с  использованием платежной карты МИР, предоставляются сведения

о реквизитах банковского счета национальной платежной системы "МИР")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь:

     -  в  срок  до  15