Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

Приложение N 5
к регламенту

N	Администрация Ялуторовского района
1.	Сведения о заявителе (представителе заявителя)		Фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи), вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя			контактные данные (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты)
		Заявитель
		Представитель заявителя
Прошу исправить допущенную ошибку (опечатку) в
(указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги, в котором допущена ошибка (опечатка)) заключающуюся в
(указывается описание опечатки (ошибки), при необходимости указывается документ, подтверждающий наличие ошибки (опечатки))
Результат муниципальной услуги прошу направить в мой адрес следующим способом: посредством направления на указанный выше адрес электронной почты почтовым отправлением на указанный выше адрес при личном обращении в МФЦ
2.	Подпись заявителя (представителя заявителя):					Дата:
						" г.
		(Подпись) (Инициалы, фамилия)
3.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:					Дата:
						" г.
		(Подпись) (Инициалы, фамилия)