Приказ Министерства здравоохранения Республики Мордовия от 9 ноября 2023 г. N 1996 "Об организации Центра охраны репродуктивного здоровья детей и подростков"

ГАРАНТ:

Документ приводится с сохранением пунктуации и орфографии источника

В целях реализации приказа Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология", приказа Министерства здравоохранения РФ от 31 октября 2012 г. N 561н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская урология-андрология", повышения качества и доступности медицинской помощи по профилю "детская урология-андрология" и "акушерство и гинекология" детскому населению Республики Мордовия, приказываю:

1. Создать на базе ГБУЗ Республики Мордовия "Детская республиканская клиническая больница" Центр охраны репродуктивного здоровья детей и подростков.

2. Утвердить прилагаемые:

Правила организации деятельности Центра охраны репродуктивного здоровья детей и подростков;

маршрутизацию несовершеннолетних с риском по репродуктивному здоровью;

перечень показаний для направления на консультацию врача - детского уролога-андролога в Центр охраны репродуктивного здоровья детей и подростков;

перечень показаний для направления на консультацию врача - акушера-гинеколога в Центр охраны репродуктивного здоровья детей и подростков;

перечень показаний для госпитализации в детское уроандрологическое отделение с гинекологическими койками ГБУЗ Республики Мордовия "Детская республиканская клиническая больница";

план-график профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних врачами-специалистами и перечень исследований с целью выявления заболеваний мочеполовой системы;

форму отчета о выявленной патологии при проведении медицинских профилактических осмотров несовершеннолетних врачом - детским урологом-андрологом, врачом-урологом;

форму отчета по выявленной патологии при проведении скринингового УЗИ почек, мочевого пузыря, пахово-мошоночной области в возрасте 1 месяц;

форму отчета по выявленной патологии при проведении скринингового УЗИ почек, мочевого пузыря, пахово-мошоночной области в возрасте 1 год;

анкету для родителей мальчиков в возрасте от 5 до 10 лет;

анкету для родителей мальчиков в возрасте от 11 до 18 лет (далее - анкеты для родителей мальчиков);

форму отчета о результатах профилактических медицинских осмотров врачом-акушером-гинекологом организованных и неорганизованных девочек декретируемых возрастов;

форму отчета о заболеваниях, зарегистрированных по обращаемости к врачу акушеру-гинекологу;

форму отчета о работе стационара;

анамнестическую анкету для девушек в возрасте 15 - 17 лет;

мотивационную анкету для девушек в возрасте 15 - 17 лет.

3. Главному врачу ГБУЗ Республики Мордовия "Детская республиканская клиническая больница" О.М. Солдатову организовать работу Центра охраны репродуктивного здоровья детей и подростков в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" и приказом Министерства здравоохранения РФ от 31 октября 2012 г. N 561н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская урология-андрология".

4. Главным врачам медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Республики Мордовия, оказывающих первичную медико-санитарную помощь детям:

1) организовать проведение профилактических осмотров несовершеннолетних в соответствии с планом-графиком профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних врачами-специалистами и перечнем исследований с целью выявления заболеваний мочеполовой системы, утвержденными пунктом 2 настоящего приказа;

2) организовать направление несовершеннолетних в соответствии с маршрутизацией несовершеннолетних с риском по репродуктивному здоровью, утвержденной пунктом 2 настоящего приказа;

3) обеспечить предоставление отчетности в Центр охраны репродуктивного здоровья детей и подростков в сроки и по формам, утвержденным настоящим приказом.

5. Признать утратившими силу:

приказ Министерства здравоохранения Республики Мордовия от 30.08.2013 г. N 997 "Об организации Республиканского центра охраны репродуктивного здоровья девочек";

приказ Министерства здравоохранения Республики Мордовия от 15.04.2008 г. N 156 "Об организации центра Мужское здоровье".

Министр

О.В. Маркин

Утверждены
приказом Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от "09" ноября 2023 г. N 1996

Правила
организации деятельности Центра охраны репродуктивного здоровья детей и подростков

1. Настоящие правила регулируют вопросы организации деятельности Центра охраны репродуктивного здоровья детей и подростков (далее - ЦОРЗДП).

2. ЦОРЗДП создается в форме структурного подразделения ГБУЗ Республики Мордовия "Детская республиканская клиническая больница".

3. Руководство ЦОРЗДП осуществляет заведующий ЦОРЗДП, который назначается на должность и освобождается от должности главным врачом ГБУЗ Республики Мордовия "Детская республиканская клиническая больница".

4. Структура и штатная численность ЦОРЗДП устанавливается главным врачом ГБУЗ Республики Мордовия "Детская республиканская клиническая больница" в зависимости от объема проводимой работы с учетом рекомендуемых штатных нормативов согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" и приказу Министерства здравоохранения РФ от 31 октября 2012 г. N 561н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская урология-андрология".

5. ЦОРЗДП обеспечивает профилактическую и организационно-методическую работу, оказывает консультативную, лечебно-диагностическую, реабилитационную помощь детям и подросткам (девочкам и мальчикам) с рождения до семнадцати лет включительно, направленную на сохранение репродуктивного здоровья.

6. ЦОРЗДП осуществляет взаимодействие и преемственность в работе с другими службами здравоохранения, а также межведомственное взаимодействие с органами социальной защиты, образования, молодежной политики и с другими организационными структурами в области сохранения и укрепления репродуктивного здоровья подростков и молодежи, пропаганды ответственного репродуктивного поведения и медико-социальной реабилитации.

7. Функции деятельности ЦОРЗДП:

совершенствование, координация и научно-методическая организация службы охраны репродуктивного здоровья несовершеннолетних;

оказание специализированной помощи несовершеннолетним обоего пола с целью своевременного выявления и лечения патологии репродуктивной системы, обратившихся в ЦОРЗДП самостоятельно или по направлению специалистов других медицинских организаций, в соответствии с законодательством Российской Федерации. Возможный конфиденциальный характер работы специалистов ЦОРЗДП с подростками старше пятнадцати лет направлен на увеличение гарантии сохранения врачебной тайны;

организация, участие в проведении, контроль эффективности и качества проведения профилактических осмотров несовершеннолетних декретируемых возрастов в целях раннего выявления заболеваний репродуктивной системы, профилактики инфекций, передаваемых половым путем (далее - ИППП), включая ВИЧ-инфекцию, непредвиденной беременности;

своевременное информирование несовершеннолетних, родителей и педагогов о предстоящем профилактическом осмотре, его целях и порядке проведения;

проведение первичной диагностики и своевременное направление для обследования и лечения патологии молочных желез у девочек;

оказание комплексной медицинской и социально-психологической реабилитационной помощи при гинекологических, урологических, андрологических, эндокринных заболеваниях, после лечения пороков развития, воспалительных, доброкачественных и предраковых заболеваний половых органов, после сексуального насилия и прерывания беременности, включая профилактику повторной беременности;

своевременное направление беременных несовершеннолетних в медицинские организации (женская консультация), оказывающих медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде;

консультирование несовершеннолетних по вопросам физиологии и психологии полового развития, иммунопрофилактики, профилактики рискового сексуального поведения, абортов и ИППП, формирования навыков ответственного репродуктивного поведения и здоровых взаимоотношений в семье;

динамическое наблюдение за несовершеннолетними, использующими контрацептивы, своевременное консультирование сексуально активных несовершеннолетних для подбора метода контрацепции, с учетом возникновения побочных эффектов или осложнений на фоне или после использования контрацептивов;

оказание психологической и психотерапевтической помощи несовершеннолетним и членам их семей при наличии у детей и подростков эмоциональных нарушений, расстройств поведения и половой идентификации, сексуального предпочтения и полоролевого поведения, нервно-психических расстройств после сексуального насилия и аборта, при нежеланной беременности;

организация и обеспечение информационно-просветительной работы, подготовка и издание методических и информационных материалов по вопросам полового развития, сохранения репродуктивного здоровья несовершеннолетних и молодежи для медицинских работников, педагогов, социальных работников, родителей и подростков;

информационная и образовательная помощь специалистам, работающим с несовершеннолетними, в том числе оказывающим медицинскую помощь, обучение навыкам медико-социальной психологии и деонтологии;

подготовка и обучение волонтеров из числа молодых людей в возрасте от пятнадцати до двадцати четырех лет, для работы в сфере охраны репродуктивного здоровья несовершеннолетних и молодежи;

участие в реализации целевых программ по вопросам охраны репродуктивного здоровья несовершеннолетних;

изучение экологических, медико-социальных и организационных факторов влияния на репродуктивное здоровье и репродуктивное поведение несовершеннолетних с учетом региональных особенностей;

внедрение автоматизированной системы анализа показателей распространенности гинекологической, урологической и андрологической заболеваемости, абортов и ИППП у несовершеннолетних;

изучение особенностей репродуктивного и сексуального поведения с учетом возраста несовершеннолетних;

участие в разработке программ коррекции психического статуса с учетом тендерных и возрастных особенностей несовершеннолетнего совместно с другими специалистами ЦОРЗДП;

организация и проведение семинаров, конференций, тренингов, совещаний по актуальным вопросам сохранения и укрепления репродуктивного здоровья несовершеннолетних и молодежи в целевых аудиториях (медицинские, социальные работники, психологи, педагоги, родители) с использованием современных эффективных информационно-просветительных моделей;

взаимодействие и привлечение к совместной работе представителей молодежных и общественных организаций, социальных служб, средств массовой информации;

взаимодействие с психолого-педагогическими, медико-социальными центрами, органами социальной защиты, оказание социально-правовой помощи несовершеннолетним, имеющим факторы повышенного социального риска, находящимся в социально опасном положении или в трудной жизненной ситуации и нуждающимся в медико-социальной защите и поддержке;

взаимодействие с социальными педагогами и психологами образовательных организаций;

ведение учетной и отчетной документации, представление отчетов о деятельности ЦОРЗДП.

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от "09" ноября 2023 г. N 1996

Маршрутизация
несовершеннолетних с риском по репродуктивному здоровью

8. При выявлении симптомов заболеваний с риском по репродуктивному здоровью, включенных в Перечни показаний для направления на консультацию врача - детского уролога-андролога, врача - акушера-гинеколога в Центр охраны репродуктивного здоровья детей и подростков (далее - ЦОРЗДП), утвержденные пунктом 2 настоящего приказа, специалисты первичного звена здравоохранения направляют несовершеннолетнего на консультацию к врачу - детскому урологу-андрологу или врачу акушеру-гинекологу ЦОРЗДП.

Прием врачами-специалистами ЦОРЗДП ведется в режиме понедельник - пятница с 09.00 час. до 14.00 час., кроме праздничных дней.

9. При выявлении заболеваний, с риском по репродуктивному здоровью, включенных в перечень показаний для госпитализации в детское уроандрологическое отделение с гинекологическими койками ГБУЗ Республики Мордовия "Детская республиканская клиническая больница" (далее - ГБУЗ Республики Мордовия "ДРКБ"), утвержденный пунктом 2 настоящего приказа, специалисты первичного звена направляют несовершеннолетнего на госпитализацию в детское уроандрологическое отделение с гинекологическими койками ГБУЗ Республики Мордовия "ДРКБ".

10. Госпитализация плановых больных осуществляется в режиме понедельник - пятница с 08.00 часов до 16.00 часов, кроме праздничных дней.

Госпитализация плановых больных осуществляется по предварительной записи после согласования с заведующим профильным отделением:

по направлению участкового врача-педиатра, либо врача-специалиста по профилю заболевания территориальной поликлиники (по телефону, при личном обращении);

по направлению врача ЦОРЗДП.

На плановую госпитализацию выдается направление с датой госпитализации и перечнем необходимых обследований.

С целью упорядочения потока поступающих больных, заведующий профильным отделением производит запись направляемых больных по датам и времени госпитализации в зависимости от состояния больного и загруженности отделения.

11. Госпитализация экстренных больных осуществляется ежедневно, круглосуточно:

при доставке бригадой скорой помощи;

при направлении врачом ЦОРЗДП или врачом другой медицинской организации;

при самообращении.

12. С целью ранней диагностики заболеваний мочеполовой системы в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь детям, проводятся скрининговые УЗИ почек, мочевого пузыря, пахово-мошоночной области детям в возрасте 1 месяц и 1 год.

Отчеты о выявленной патологии при проведении скринингового УЗИ почек, мочевого пузыря, пахово-мошоночной области в возрасте 1 месяц и 1 год подаются в ЦОРЗДП по формам, утвержденным пунктом 2 настоящего приказа, ежеквартально, в срок не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом, на электронных носителях с ЭЦП на адрес: bureninalv@ e-mordovia.ru.

13. Отчеты о результатах профилактических медицинских осмотров врачом-акушером-гинекологом организованных и неорганизованных девочек декретируемых возрастов, отчеты о заболеваниях, зарегистрированных по обращаемости к врачу акушеру-гинекологу, отчеты о работе стационара подаются в ЦОРЗДП по формам, утвержденным пунктом 2 настоящего приказа, ежеквартально, в срок не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом, на электронных носителях с ЭЦП на адрес: bureninalv@ e-mordovia.ru.

14. Анкетирование родителей мальчиков в возрасте от 5 до 10 лет и от 11 до 18 лет по анкетам для родителей мальчиков, утвержденным пунктом 2 настоящего приказа, проводится специалистами первичного звена здравоохранения по месту прикрепления ребенка после получения информированного добровольного согласия законного представителя ребенка.

Анкетирование может проводиться в медицинских и образовательных организациях.

Анкеты для родителей мальчиков хранятся в первичной медицинской документации ребенка.

15. Анамнестическая анкета для девушек в возрасте 15 - 17 лет заполняется несовершеннолетней 15 - 17 лет совместно со средним медицинским персоналом на доврачебном приеме либо перед проведением профилактического медицинского осмотра. Анкета предназначена для подготовки к приему врача, формирования доверительного настроя в ожидании приема врача. Врач, проводивший амбулаторный прием, использует заполненную анкету в качестве дополнительного источника информации, вносимой в амбулаторную карту.

16. Мотивационная анкета для девушек в возрасте 15 - 17 лет заполняется несовершеннолетней 15 - 17 лет, является деперсонифицированной и предназначена для заинтересованности девушек к посещению врача акушера-гинеколога по вопросам репродуктивного здоровья. Анкетирование может проводиться в медицинских и образовательных организациях.

Утвержден
приказом Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от "09" ноября 2023 г. N 1996

Перечень показаний
для направления на консультацию врача - детского уролога-андролога в Центр охраны репродуктивного здоровья детей и подростков

Учащенное, внезапное, затрудненное или болезненное мочеиспускание;

боль, дискомфорт в поясничной области, в области таза, промежности, наружных половых органов;

энурез у ребенка старше 5 лет;

невозможность полного выведения головки полового члена;

выявление асимметрии мошонки;

наружное отверстие уретры открывается не на головке полового члена;

отмечается изменение размеров мошонки в положении лежа и стоя;

зуд, жжение, покраснение, высыпания, расчесы, эрозии, налеты, участки лихенификации кожи наружных половых органов;

выделения из уретры, препуциального мешка;

опухолевидные образования на кожных покровах наружных половых органов и промежности;

травматические повреждения наружных половых органов;

патологические анализы мочи (бактериурия, лейкоцитурия, гематурия, протеинурия и др.);

отсутствие вторичных половых признаков в возрасте тринадцати лет и старше.

Утвержден
приказом Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от "09" ноября 2023 г. N 1996

Перечень показаний
для направления на консультацию врача - акушера-гинеколога Центра охраны репродуктивного здоровья детей и подростков

зуд, жжение, покраснение, высыпания, расчесы, эрозии, налеты, участки лихенификации кожи наружных половых органов и влагалища;

сращение малых половых губ;

папилломы, кондиломы и опухолевидные образования на кожных покровах наружных половых органов и промежности в любом возрасте;

выделения из половых путей патологического характера в любом возрасте;

кровяные выделения из половых путей различной интенсивности и продолжительности в любом возрасте;

травматические (бытовые и насильственные) повреждения наружных половых органов, вульвы и влагалища в любом возрасте;

патологические анализы мочи (бактериурия, лейкоцитурия, гематурия и др.) в любом возрасте;

боль в животе в любом возрасте;

изменение формы и величины живота в любом возрасте;

увеличение молочных желез и рост волос на лобке в возрасте до восьми лет;

ускоренное физическое и половое развитие в возрасте до восьми лет;

отсутствие вторичных половых признаков (молочных желез и оволосения лобка) в возрасте тринадцати лет и старше;

перерыв в менструациях более чем на 48 дней в пубертатном периоде (с менархе до семнадцати лет включительно);

отсутствие менструации в возрасте пятнадцати лет и старше;

указание на наличие множественных кожных складок на шее и лимфатического отека конечностей в периоде новорожденности;

наличие стигм дисэмбриогенеза, пигментных пятен, множественных родимых пятен или витилиго, костных дисплазии при низкорослости и высокорослости в любом возрасте;

нарушение строения наружных половых органов, в том числе, гипертрофия клитора и малых половых губ, урогенитальный синус, отсутствие входа во влагалище в любом возрасте, свищи с вовлечением женских половых органов;

аплазия, гипоплазия, гипермастия, гигантомастия, асимметрия и другие аномалии, доброкачественная дисплазия молочных желез и узловые образования молочных желез, мастит в пубертатном периоде;

отклонения от нормативного индекса массы тела в периоде полового созревания (в возрасте от восьми до семнадцати лет включительно) более чем на 10%;

повышенный рост волос и оволосение по мужскому типу в любом возрасте;

задержка физического развития в любом возрасте;

низкорослость (рост 150 см и менее) в периоде полового созревания;

высокорослость (рост 175 см и более) в периоде полового созревания;

состояние после хирургических вмешательств на органах брюшной полости в любом возрасте;

реконвалесценция после перенесенных детских инфекций и тонзилэктомии в препубертатном возрасте (от 8 лет до менархе) и в первой фазе пубертатного периода (с менархе до 14 лет включительно);

указание на патологию матки и яичников по результатам эхографии и томографии внутренних органов, в том числе органов малого таза;

начало сексуальных отношений;

необходимость консультирования девочки по вопросам интимной гигиены;

необходимость консультирования девочки (ее законного представителя) по вопросам вакцинирования против ВПЧ;

необходимость консультирования по вопросам риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, в том числе ВИЧ, вирусом гепатита В и С;

необходимость консультирования для индивидуального подбора контрацепции у сексуально активных девочек, в том числе после аборта.

Утвержден
приказом Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от "09" ноября 2023 г. N 1996

Перечень показаний
для госпитализации в детское уроандрологическое отделение с гинекологическими койками ГБУЗ Республики Мордовия "Детская республиканская клиническая больница"

Варикоцеле;

гидроцеле врожденное;

гидроцеле воспалительного генеза;

гидроцеле неуточненное;

гипоспадия, эписпадия;

гипотрофия, гипоплазия яичек;

грыжа пахово-мошоночная с орхиопатией;

киста придатка яичка;

киста семенного канатика;

крипторхизм односторонний;

крипторхизм двусторонний;

синдром гипермобильного яичка (СГЯ);

монорхизм;

орхоэпидидимит, орхит, синдром острой мошонки (всегда экстренная госпитализация);

заболевания крайней плоти;

изолированные и сочетанные пороки развития наружных и внутренних половых органов, и промежности;

травмы половых органов;

врожденные аномалии развития мочевыводящей системы;

нарушение мочеиспускания;

нарушение менструального цикла (маточные кровотечения пубертатного периода; аменорея; дисменорея и др.);

поликистозные яичники;

нейроэндокринные синдромы (гиперпролактинемия;

гиперандрогении яичникового генеза и др.);

доброкачественные опухоли яичников (цистаденомы и тератомы яичников);

кисты яичников;

дисфункция яичников;

полипы женских половых органов;

опухоли женских половых органов;

нарушение сроков полового созревания (преждевременное и запоздалое половое созревание;

нарушение половой дифференцировки (синдром тестикулярной феминизации, дисгенезия гонад);

пороки развития половых органов;

склероатрофический лихен вульвы;

эндометриоз;

инородное тело влагалища;

заболевания молочной железы;

воспалительные заболевания половых органов, урогенитальные инфекции.

Утвержден
приказом Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от "09" ноября 2023 г. N 1996

План-график
профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних врачами-специалистами и перечень исследований с целью выявления заболеваний мочеполовой системы

N п/п		Возрастные периоды		Осмотры врачами-специалистами		Лабораторные, функциональные и иные исследования
1.		1 месяц		-		Общий анализ мочи. УЗИ почек, мочевого пузыря, пахово-мошоночной области
2.		1 год		-		Общий анализ мочи. УЗИ почек, мочевого пузыря, пахово-мошоночной области
3.		3 года		Акушер-гинеколог (девочки).		Общий анализ мочи Общий анализ крови УЗИ органов малого таза
4.		6 лет		Акушер-гинеколог (девочки). Детский уролог-андролог (мальчики)		Общий анализ мочи. УЗИ брюшной полости, (комплексное). УЗИ почек
5.		13 лет		Акушер-гинеколог (девочки).		УЗИ органов малого таза УЗИ молочных желез
6.		14 лет		Детский уролог-андролог (мальчики)		Общий анализ мочи УЗИ почек, мочевого пузыря, пахово-мошоночной области
7.		15 лет		Акушер-гинеколог (девочки). Детский уролог-андролог (мальчики)		Общий анализ мочи УЗИ почек УЗИ брюшной полости (комплексное) Углубленное консультирование (на территории медицинской организации) группы несовершеннолетних по вопросам самосохранения репродуктивного здоровья и негативных последствий рискового поведения
8.		16 лет		Акушер-гинеколог (девочки). Детский уролог-андролог (мальчики)		Общий анализ мочи Углубленное консультирование (на территории медицинской организации) группы несовершеннолетних по вопросам самосохранения репродуктивного здоровья и негативных последствий рискового поведения
9.		17 лет		Акушер-гинеколог (девочки). Детский уролог-андролог (мальчики). Психиатр подростковый		Общий анализ мочи УЗИ почек, мочевого пузыря, пахово-мошоночной области При наличии условий, взятие мазка с шейки мазки, цитологическое исследование мазка шейки матки.
					Углубленное консультирование (на территории медицинской организации) группы несовершеннолетних по вопросам самосохранения репродуктивного здоровья и негативных последствий рискового поведения

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от "09" ноября 2023 г. N 1996

                                                форма

                              Отчет

    о выявленной патологии при проведении медицинских

    профилактических осмотров несовершеннолетних врачом - детским

                  урологом-андрологом, врачом-урологом

_________________________________________________________________________

              наименование медицинской организации

     Количество осмотренных за ______ квартал 202___ г. ________ человек.

     Всего выявлено патологии __________________________________________.

     Выявленная патология по нозологическим группам:

Патология (код по МКБ-10)	Всего выявлено	Направлено на оперативное лечение в уроандрологическое отделение ГБУЗ Республики Мордовия "ДРКБ"	Направлено на консультацию в ЦОРЗДП	Планируется направить на консультацию или госпитализацию
Варикоцеле 186.1
Фимоз. хронический баланопостит N47, N48.1
Водянка оболочек яичка, киста семенного канатика, киста придатка яичка N43.2
Гипоспадия, эписпадия Q54
Крипторхизм Q53
Другая патология мочеполовой системы

ФИО составившего отчет ________________________  _________________

                                 подпись

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от "09" ноября 2023 г. N 1996

                                         форма

                                 Отчет

   по выявленной патологии при проведении скринингового УЗИ почек,

               мочевого пузыря, пахово-мошоночной области

                             в возрасте 1 месяц

..______________________________________________________________

     наименование  медицинской  организации

Количество    осмотренных за ____ квартал 202___ г. человек.

Патология	Консультированы в ЦОРЗДП	Запланировано направить на госпитализацию, консультацию в ГБУЗ Республики Мордовия "ДРКБ"
Пиелоэктазия
Гидронефроз
Уретерогидронефроз, мегауретер
Кистозная дисплазия почек
Солитарная киста почки
Аномалии положения, количества: Дистопия почки, подковообразная почка, L-образная почка, S-образная почка, агенезия почки, гипоплазия почки, сморщенная почка
Отсутствие одного, обоих яичек
Водянка яичка, киста семенного канатика, паховая грыжа
Другая патология мочеполовой системы
ИТОГО

ФИО составившего отчет ________________________  _________________

                                 Подпись

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от "09" ноября 2023 г. N 1996

                                                        форма

                                Отчет

  по выявленной патологии при проведении скринингового УЗИ почек,

             мочевого пузыря, пахово-мошоночной области

                          в возрасте 1 год

_________________________________________________________________________

                наименование медицинской организации

Количество осмотренных за _______ квартал 202____  г. __________ человек.

Патология	Консультированы в ЦОРЗДП	Запланировано направить на госпитализацию, консультацию в ГБУЗ Республики Мордовия "ДРКБ"
Пиелоэктазия
Гидронефроз
Уретерогидронефроз, мегауретер
Кистозная дисплазия почек
Солитарная киста почки
Аномалии положения, количества: Дистопия почки, подковообразная почка, L-образная почка, S-образная почка, агенезия почки, гипоплазия почки, сморщенная почка
Отсутствие одного, обоих яичек
Водянка яичка, киста семенного канатика, паховая грыжа
Другая патология мочеполовой системы
ИТОГО

ФИО составившего отчет ________________________  _________________

                                 Подпись

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от "09" ноября 2023 г. N 1996

                             Анкета 

       для родителей мальчиков в возрасте от 5 до 10 лет

Фамилия, имя, отчество (полностью) ребенка ______________________________

__________________________________ Возраст ______________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

     Просим Вас  ответить  на  следующие  вопросы  (отвечая  на  вопросы,

обведите цифры ответов, наиболее подходящих Вам, а затем суммируйте  Ваши

цифры и впишите общую сумму в графу под таблицей)

Симптомы, отмеченные у ребенка	Никогда	Очень редко	Редко	Иногда	Часто	Очень часто
1. Учащенное, внезапное, затрудненное или болезненное мочеиспускание	0	1	2	3	4	5
2. Отмечает ребенок - боль, дискомфорт в области таза, промежности, половых органов?	0	1	2	3	4	5
3. Мочится ли ребенок ночью в постели?	Нет			Да
4. Невозможность полного выведения головки полового члена	Нет			Да
5. При прощупывании оба яичка расположены в мошонке?	Нет			Да
6. Жалуется ли ребенок на боль в пояснице при мочеиспускании?	Нет			Да
7. Наружное отверстие уретры открывается на головке полового члена?	Нет			Да
8. Отмечается ли изменение мошонки в положении лежа и стоя?	Нет			Да

Суммарный балл по вопросам 1-2: ____

     Действия  медицинского  работника   по   результатам   анкетирования

(вопросы 1-2): 

     группа 0-5 баллов - пациент повторно анкетируется через год.

     группа  5-10  баллов  -  пациент  нуждается   в     плановом осмотре

врача - детского уролога-андролога ЦОРЗДП ГБУЗ Республики Мордовия "ДРКБ".

     Действия  медицинского  работника   по   результатам   анкетирования

(вопросы 3-7):

     1 группа: ответы "НЕТ" - пациент повторно анкетируется через год.

     2 группа: имеется ответ "ДА" - пациент направляется на  консультацию

врача - детского уролога-андролога ЦОРЗДП ГБУЗ Республики Мордовия "ДРКБ".

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от "09" ноября 2023 г. N 1996

                                   Анкета 

            для родителей мальчиков в возрасте от 11 до 18 лет

Фамилия, имя, отчество (полностью) ребенка ______________________________

__________________________________ Возраст ______________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

     Просим Вас  ответить  на  следующие  вопросы  (отвечая  на  вопросы,

обведите цифры ответов, наиболее подходящих Вам, а затем суммируйте  Ваши

цифры и впишите общую сумму в графу под таблицей):

Симптомы, отмеченные у ребенка	Никогда	Очень редко	Редко	Иногда	Часто	Очень часто
1. Учащенное, внезапное, затрудненное или болезненное мочеиспускание	0	1	2	3	4	5
2. Боль, дискомфорт в области промежности, таза, половых органах	0	1	2	3	4	5
3. Невозможность полного выведения головки полового члена	Нет			Да
5. Форма, искривления, конфигурация полового члена в покое и при эрекции	Нет			Да
6. Изменяется ли объем, и форма мошонки в положении лежа и стоя?	Нет			Да
7. Одна или обе половины мошонки болезненные или увеличенные в размерах	Нет			Да
8. Болезненная или отсутствует эрекция. Имеются ли гнойные выделения?	Нет			Да

     Суммарный балл по вопросам 1-2: ____________________________________

     Действия  медицинского  работника   по   результатам   анкетирования

(вопросы 1-2); 

группа 0-5 баллов - пациент  повторно  анкетируется  через

год.

     группа  5-10  баллов  -  пациент,  нуждается  в     плановом осмотре

уролога-андролога городской или районной поликлиники.

     Действия  медицинского  работника   по   результатам   анкетирования

(вопросы 3 - 7):

     1 группа - ответы "НЕТ" - пациент повторно анкетируется через год.

     2 группа -  ответ  "ДА"  -  пациент  направляется  к  врачу - детскому

урологу-андрологу ЦОРЗДП ГБУЗ Республики Мордовия "ДРКБ".

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от "09" ноября 2023 г. N 1996

                                                 форма

                               Отчет 

           о результатах профилактических медицинских осмотров

 врачом - акушером-гинекологом организованных и неорганизованных девочек

                       декретируемых возрастов

_________________________________________________________________________

                     наименование медицинской организации

                           за_ квартал 202_ года

Показатель	Возраст, чел.						ВСЕГО
	3 года	6 лет	13 лет	15 лет	16 лет	17 лет
Результаты профилактических осмотров организованных и неорганизованных девочек декретируемых возрастов (на основании приказа от 10.08.2017 г. N 514н)
Численность девочек, подлежащих профилактическому осмотру в соответствующем возрасте (абсолютное число)
Численность осмотренных девочек, из числа подлежащих осмотру в соответствующем возрасте (абсолютное число)
Охват профилактическим осмотром девочек (% осмотренных от подлежащих осмотру)
Численность выявленных больных с гинекологическим заболеванием или нарушением полового развития
% выявленных больных с гинекологическим заболеванием или нарушением полового развития
Численность девочек, отнесенных к 1 группе здоровья из числа осмотренных
Численность девочек, отнесенных к 2 группе здоровья из числа осмотренных
Численность девочек, отнесенных к 3 группе здоровья из числа осмотренных
Численность девочек, отнесенных к 4 группе здоровья из числа осмотренных
Численность девочек, отнесенных к 5 группе здоровья из числа осмотренных				.
Структура выявленных гинекологических заболеваний и нарушений полового развития при профилактическом осмотре у девочек 0 - 17 лет
Нозология:
Задержка полового развития Е23.0.1, Е26.6, Е28.3, E30.0, Е45.-, Е89.3-4, Q50.0, Q96.
Преждевременное половое развитие Е22.8, Е25.-, Е27.0, Е 30.1, Q78.1, в т.ч.:
- преждевременное телархе Е30.8
Нарушения ритма и характера менструаций N91-N93
Дисменорея N94.4-N94.6
Синдром предменструального напряжения N94.3
Воспалительные болезни женских тазовых органов N70-N74
- сальпингит и оофорит N70
Воспалительные заболевания вульвы и влагалища N75-N77
- вульвовагинит N76.0-1
- вульвит N76.2-3
- склерозирующий лихен N76.8
Невоспалительные болезни женских половых органов всего N80 - N98, из них:
- эндометриоз N80
- кисты яичников N83.0-N83.2
- лейкоплакия вульвы N90.4
- сращение вульвы (малых половых губ) N90.8
аногенитальные бородавки А63.0
Доброкачественные новообразования женских половых органов D25-D28
Болезни молочной железы N60-64, С50.-, D24
Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин S30.2, S31.4
Врожденные аномалии (пороки развития) женских половых органов Q50-Q52
Прочие (указать каждое с кодом МКБ-10)
Всего выявлено заболеваний

ФИО составившего отчет ________________________  _________________

                                 Подпись

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от "09" ноября 2023 г. N 1996

                                                          форма

                                Отчет

 о заболеваниях, зарегистрированных по обращаемости к врачу акушеру-гинекологу

_________________________________________________________________________

                     наименование медицинской организации

                          за_ квартал 202_ года

Показатели	0 - 4 года		5 - 9 лет		10 - 14 лет		15 - 17 л
	зарегистрировано заболеваний	из них с впервые в жизни установленным диагнозом	зарегистрировано заболеваний	из них с впервые в жизни установленным диагнозом	зарегистрировано заболеваний	из них с впервые в жизни установленным диагнозом	зарегистрировано заболеваний	из них с впервые в жизни установленным диагнозом	зарегистрировано заболеваний	из них с впервые в жизни установленным диагнозом
Расстройства менструаций всего N91-N94, в т.ч.:
- аменорея N91.0; N91.1
- олигоменорея N91.3-4
- обильные, частые и нерегулярные менструальные кровотечения (АМКПП) N92.2
- дисменорея N94.4 - 6
- синдром предменструального напряжения N94.3
Воспалительные болезни женских тазовых органов всего N70-74. в т.ч.: - сальпингит и оофирит N70
воспалительная болезнь матки (эндомиометрит, метрит, миометрит, С4 абсцесс матки) А13N71
воспалительная болезнь шейки матки (экзоцервицит, эндоцервицит с наличием или без эрозии или эктропиона)
Воспалительные заболевания вульвы и влагалища всего N75-77, в т.ч.:
- вульвовагинит N76.0-N76.1
- вульвит N76.2-N76.3
- склерозирующий люхен N76.8
Эрозия или эктропион шейки N86
Дисплазия шейки матки
слабовыраженная дисплазия (ЦИН I/LSIL N87.0
- умеренно выраженная дисплазия (ЦИН II) N87.1
Эндометриоз всего N80, в т.ч.:
- эндометриоз матки, включен аденомиоз N80.0
- эндометриоз яичника N80.1
- эндометриоз тазовой брюшины N80.3
Невоспалительные болезни яичника, маточной трубы и широкой связки матки всего N83.0-90, в т.ч.:
киста фолликулярная N83.0
киста желтого тела N83.1
Невоспалительные болезни вульвы и влагалища всего N89- N90, в т.ч.:
- лейкоплакия вульвы N90.4
- сращения вульвы (малых половых губ) N90.8
Лейомиома матки D25
Доброкачественная опухоль яичника D27
Дисфункция яичников всего, в т.ч.:
- избыток эстрогенов Е28.0
- избыток андрогенов Е28.1
- СПКЯ Е28.2
Задержка полового развития E23.0-1, Е26.6, Е28.3, Е30.0, Е34.5, Е45.-, Е89.3-4,
Преждевременное половое развитие Е22.8, Е25.-, Е27.0, Е30.1., Q78.1, в т.ч.:
преждевременное телархе Е30.8
Врожденные аномалии (пороки) женских половых органов (матки и влагалища) Q50-Q52
Синдром андрогенной резистентности Е34,5
Синдром Тернера Q96.
Травмы половых органов S30.2, S31.4, S31.5
Беременность, роды и послеродовый период О00-O99
Злокачественные новообразования С00-С96, впервые выявленные в т.ч.:
- молочной железы С50.-
- вульвы и влагалища С51.- + С52.-
- шейки матки: С53.- или карцинома in situ, ЦИН III (D06)
- тела матки С54.- + С55.-
- яичника С56.-
Инфекции передаваемые половым путем всего, в т.ч.: (данные территориальных органов Росстата) Инфекции передаваемые половым путем всего, в т.ч.: (данные территориальных органов Росстата)
- сифилис А51.0, А51.3, N74.2
- гонорея А54.0-2, N74.3
- хламидиоз А56.0-2, N74.4
- трихомониаз А59.0
аногенитальная герпетическая вирусная инфекция А60.0-1
аногенитальные бородавки А63.0-1
- ВПЧ В97.7
Болезни молочной железы N60-N64, D24 всего, в т.ч.:
- образование в молочной железе неуточненное N63
доброкачественное новообразование молочной железы D94
Прочие (указать каждое с кодом МКБ-10)
Всего заболеваний

по данным формы N 12, табл. 1001, 2001)
	0 - 14 лет	15 - 17 лет	всего
Число физических лиц зарегистрированных пациентов
из них с диагнозом, установленным впервые в жизни

ФИО составившего отчет ________________________  _________________

                                 Подпись

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от "09" ноября 2023 г. N 1996

                                                          форма

                               Отчет

                          о работе стационара

_________________________________________________________________________

                   наименование медицинской организации

                  за __________ квартал 202 _____ года

Параметр	Ед.	Возраст				Всего
		0-4 года	5-9 лет	10-14 лет	15 - 17 лет
Выписано больных всего, из них:	Чел.
прооперированные, в том числе в условиях:	Чел.
районной больницы	Чел.
дневного стационара ЦОРЗП	Чел.
городской больницы	Чел.
областной многопрофильной больницы	Чел.
специализированного стационара округа	Чел.
Федерального специализированного учреждения	Чел.
получивших консервативное лечение	Чел.
Умерло больных	Чел.
Проведено койко-дней всеми больными	койко-день
Операции на женских половых органах
Общее число операций на женских половых органах, из них:
Лапаротомия	Ед.
Лапароскопия диагностическая/лечебная	Ед.
соотношение лапароскопии к лапаротомиям	%
Локализация оперативного вмешательства:	Ед.
вульва	Ед.
влагалище	Ед.
матка	Ед.
экстирпация и надвлагалищная	Ед.
ампутация матки
выскабливание матки (кроме аборта)	Ед.
диагностическая гистероскопия	Ед.
яичник	Ед.
по поводу новообразований	Ед.
по поводу перекручивания с некрозом яичника	Ед.
удаление 1 яичника	Ед.
удаление 2 яичников	Ед.
маточная труба	Ед.
по поводу внематочной беременности	Ед.
по поводу сактосальпинкса	Ед.
операции на молочной железе	Ед.

                                Сведения 

о заболеваниях, зарегистрированных при выписке девочек из стационара

Нозология	Код по МКБ-10	Ед.	возраст				Всего
			0 - 4 года	5 - 9 лет	10 - 14 лет	15 - 17 лет
Преждевременное половое развитие	Е22.8, Е25., Е27.0, Е30.1., Q78.1	Чел.
преждевременное телархе	Е30.8	Чел.
периферическое ППР (МОБ-синдром)	Q78.1	Чел.
гонадотропинзависимое ППР	Е22.8	Чел.
на фоне адреногенитальных расстройств	Е25.	Чел.
Расстройства менструаций, из них: Расстройства менструаций, из них. Расстройства менструаций, из них: Расстройства менструаций, из них: Расстройства менструаций, из них: Расстройства менструаций, из них:	N91-N9	Чел.
аменорея	N91.0; N91.1	Чел.
олигоменорея	N91.3-4	Чел.
обильные, частые и нерегулярные менструальные кровотечения (АМК)	N92.2	Чел.
дисменорея	N94.4-6	Чел.
Задержка полового развития	Е23.0-1, Е26.6, Е28.3, Е30.0, Е45, Е89.3-4, Q50.0, Q96.	Чел.
при синдроме Тернера	Q96.0-9	Чел.
у женщин с кариотипом 46, XY	Q97.3	Чел.
при агенезии гонад у женщин с кариотипом 46, ХХ	Q99.1	Чел.
при гипофункции гипофиза/гипоталамуса	Е23	Чел.
Воспалительные болезни женских тазовых органов (ВЗОМТ), из них:	N70-74	Чел.
острое и обострение хронического сальпингита и оофорита	70.1	Чел.
острый тазовый перитонит	N73.3	Чел.
тазовые перитонеальные спайки	N73.6	Чел.
послеоперационные тазовые перитонеальные спайки	N99.4	Чел.
Воспалительные заболевания вульвы и влагалища, из них:	N75-77	Чел.
вульвовагинит острый и обострение хронического	N76.0-1	Чел.
вульвит острый и обострение хронического	N76.2-3	Чел.
склерозирующий лихен	L90.0	Чел.
Невоспалительные болезни вульвы и влагалища всего, из них:	N89- N90	Чел.
сращения малых половых губ	N90.8	Чел.
Атопический дерматит L23	L23	Чел.
Другие невоспалительные болезни матки, за исключением шейки, из них:	N85	Чел.
выворот матки	N85.5	Чел.
внутриматочные сращения	N85.3	Чел.
гематометра с гематосальпинксом	N85.7	Чел.
Аногенитальные бородавки (папилломы)	А63.0	Чел.
Доброкачественное новообразование влагалища и вульвы	D28	Чел.
Травмы половых органов	S30.2, S31.4, S31.5	Чел.
Рубцовая деформация вульвы и влагалища, из них;	N89.5	Чел.
послеоперационные	N99.2	Чел.
Эндометриоз всего из них:	N80	Чел.
эндометриоз матки, включен аденомиоз	N80.0	Чел.
эндометриоз яичника	N80.1	Чел.
эндометриоз тазовой брюшины	N80.3	Чел.
ретроцервикальный эндометриоз	N80.4	Чел.
Лейомиома матки	D25	Чел.
Эктропион шейки матки	N86	Чел.
Полип женских половых органов, из них:	N84	Чел.
полип тела матки/эндометрия	N84.0	Чел.
полип шейки матки	N84.4	Чел.
полип влагалища	N84.2	Чел.
полип вульвы	N84.3	Чел.
Врожденные аномалии (пороки) женских половых органов	Q50-Q52	Чел.
тела и шейки матки	Q51	Чел.
аплазия влагалища при функционирующей матке	Q52.0	Чел.
аплазия влагалища и матки	Q51.0	Чел.
порок развития вульвы	Q52.	Чел.
врожденные аномалии развития яичников	Q50.3	Чел.

врожденные аномалии развития фаллопиевых труб (фимбриальная киста - гидатида)	Q50.4	Чел.
врожденные аномалии развития широких связок (эпооофорона, гартнерова хода, пароовариальная)	Q50.5	Чел.
синдром андрогенной резистентности	Е34,5	Чел.
Невоспалительные болезни яичника, маточной трубы и широкой связки матки, из них:	N83.0-9	Чел.
киста фолликулярная	N83.0	Чел.
киста желтого тела, в т.ч. геморрагическая (апоплексия)	N83.1	Чел.
перекручивание образования/придатка матки, из них: внутриутробное	N83.5, Q250.2	Чел.
Доброкачественная опухоль яичника, из них:	027	Чел.
эпителиальная (серозная, муцинозная цистаденома)	027	Чел.
СПКЯ Е28.2	Е28.2	Чел.
Доброкачественные дисплазии молочной железы,	N60-64	Чел.
солитарная киста(ы)	N60	Чел.
мастит (острый, инфекционный, непослеродовый, подострый)	N61	Чел.
абсцесс/фурункул молочной железы (острый, хронический, непослеродовый)	N61	Чел.
гипертрофия молочных желез (макромастия)	N62	Чел.
Фиброаденома молочной железы	024	Чел.
Врожденная аномалия молочной железы и соска	Q83	Чел.
Злокачественные новообразования, впервые выявленные, из них:	С00-С96	Чел.
молочной железы	С50.	Чел.
вульвы и влагалища	С51, С52.	Чел.
шейки матки	С53	Чел.
тела матки	С54., С55	Чел.
яичника	С56	Чел.

ФИО составившего отчет ________________________  _________________

                                 Подпись

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от "09" ноября 2023 г. N 1996

Анамнестическая анкета
для девушек в возрасте 15 - 17 лет

Методика заполнения анкеты

Анкета предназначена для подготовки пациентки к приему врача, для формирования доверительного настроя в ожидании приема врача.

Анкета подразумевает заполнение совместно со средним медицинским персоналом на доврачебном приеме. Средний медработник проставляет дату, подписывает анкету после ее заполнения.

При ответах на вопросы следует обвести "да" или "нет". В пустые поля необходимо вписать значение (паспортная часть, вопросы 1, 3-5, 11, 17-22).

При затруднении с ответом на поставленный вопрос, можно оставить вопрос без ответа.

Врач, проводившей амбулаторный прием, использует заполненную анкету в качестве дополнительного источника информации, вносимой в амбулаторную карту.

Паспортная часть
Ф.И.О.
Дата рождения (число, месяц, год)
Возраст (полных лет)		15 лет	16 лет	17 лет
N	ВОПРОС		ОТВЕТ
Менструальная функция (если менструации не начались, оставьте следующие вопросы без ответа):
1	В каком возрасте у Вас начались менструации (полных лет)? Если не начались поставьте " - ".		_____ лет
2	Менструации проходят примерно через равные промежутки времени?		да	нет
3	Продолжительность менструального цикла - от первого дня одной до первого дня следующей?		___ дней
4	Сколько дней в среднем продолжаются менструации?		_____ дней
5	Задержки менструации более 2 недель?		да	нет
6	Использование максимально впитывающих прокладок\тампонов более 1 дня?		да	нет
7	Скудные менструации (использование только ежедневных прокладок во время менструации)?		да	нет
8	Менструации проходят болезненно (используете ли Вы обезболивающие препараты в дни менструации)?		да	нет
9	Боли внизу живота или пояснице вне менструации?		да	нет
10	Кровянистые выделения из половых путей вне дней менструации?		да	нет
Вопросы для тех, у кого есть опыт половых контактов:
11	Возраст начала половой жизни (полных лет)?		____ лет
12	Используете ли презерватив при половых контактах?		да	нет
13	Используете ли гормональную контрацепция (например, противозачаточные таблетки)?		да	нет
14	Используете ли внутриматочную спираль?		да	нет
15	Боль при половых контактах?		да	нет
16	Контактные кровянистые выделения из половых путей (при половой жизни)?		да	нет
17	Были ли у вас беременности?		да	нет
	Если "да", сколько (указать цифрой количество)?
18	Были у Вас роды?		да	нет
	Если "да", сколько (указать цифрой количество)?
19	Были ли у Вас медицинские прерывания беременности (аборты)?		да	нет
	Если "да", сколько (указать цифрой количество)?
20	Были у Вас внематочные беременности?		да	нет
	Если "да", сколько (указать цифрой количество)?
21	Были ли у Вас самопроизвольные прерывания беременности (выкидыш)?		да	нет
	Если "да", сколько (указать цифрой количество)?
22	Были ли у Вас неразвивающиеся (замершие) беременности?		да	нет
	Если "да", сколько (указать цифрой количество)?
Перенесенные гинекологические заболевания:
23	Заболевания шейки матки		да	нет
24	Воспаление матки, придатков		да	нет
25	Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП)		да	нет
26	Кисты или опухоли яичников		да	нет
27	Миома матки		да	нет
28	Эндометриоз		да	нет
29	Проходили ли когда-либо стационарное лечение по поводу гинекологических заболеваний		да	нет
30	Оперировались ли Вы по поводу гинекологических заболеваний?		да	нет
Перенесенные заболевания других органов:
31	Заболевания молочных желез		да	нет
32	Заболевания легких		да	нет
33	Заболевания сердца		да	нет
34	Повышенное артериальное давление		да	нет
35	Заболевания желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы		Да	нет
36	Заболевания почек, мочевого пузыря		да	нет
37	Заболевания щитовидной железы		да	нет
38	Сахарный диабет		да	нет
39	Заболевания крови, снижение гемоглобина		да	нет
40	Заболевания нервной системы		да	нет
41	Заболевания уха, горла, носа		да	нет
42	Аутоиммунные или ревматические заболевания		да	нет
43	Аллергические заболевания		да	нет
44	Операции (кроме гинекологических)		да	нет
45	Онкологические заболевания		да	нет
46	Хронические инфекционные заболевания (вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, туберкулез)		да	нет
47	Проходили ли Вы лечение в стационаре (больнице) по поводу указанных выше заболеваний?		да	нет
48	Имеются ли у Вас указанные выше заболевания в настоящее время?		да	нет
49	Были ли переливания крови?		да	нет
Факторы риска:
50	Имеются/имелись ли у близких родственников (родители, дедушка, бабушка) наследственные заболевания (онкологические, гинекологические, эндокринные или другие)?		да	нет
51	Курите ли Вы?		да	нет
52	Употребляете ли Вы алкогольные напитки в том числе пиво, коктейли)?		да	нет
53	Другие вредные привычки?		да	нет
54	Занимаетесь ли Вы спортом или физкультурой?		да	нет
55	Есть ли у Вас пищевые ограничения (вегетарианство, другое)?		да	нет
Отмечали ли Вы:
56	Учащенное или болезненное мочеиспускание?		да	нет
57	Высыпание или выделения из половых путей (бели) вызывающие дискомфорт (жжение, зуд неприятный запах)?		да	нет
58	Уплотнение и /или деформация молочных желез, выделения из сосков?		да	нет
59	Избыточный рост волос на теле или лице?		да	нет
60	Угревые высыпания на коже лица или других частях тела?		да	нет
61	Полосы растяжения (стрии, растяжки) на коже?		да	нет

Дата: ___________________________________________________________________

Медицинская сестра/фельдшер/акушерка: ___________________________________

Утверждена
приказом Министерства здравоохранения
Республики Мордовия
от "09" ноября 2023 г. N 1996

Мотивационная анкета
для девушек в возрасте 15 - 17 лет

Мотивационная анкета для девушек в возрасте 15 - 17 лет.

Является деперсонифицированной и предназначена для заинтересованности девушек к посещению врача акушера-гинеколога по вопросам репродуктивного здоровья.

Если у вас в приоритете здоровье - анкета для Вас! Анкета позволит получить общую информацию о здоровье. Варианты ответов "ДА" и "НЕТ".

Если вы не хотите отвечать на какой-то вопрос - оставьте без ответа.

Ответив на вопросы, Вы можете понять, на какие именно особенности здоровья Вам стоит обратить внимание в первую очередь.

В конце анкеты мы разместили полезные ссылки для Вас.

Вы можете получить консультацию профессионала по возникшим вопросам

Если вы хотите обсудить вопросы, не вошедшие в анкету, вопросы интимной гигиены, отношений, красоты, женского здоровья - наши специалисты готовы Вас проконсультировать.

Знайте, что Вы не одна, и мы можем вам помочь!

Термины и понятия, используемые в анкете:

Менструация (месячные) физиологическое состояние женского организма, при котором периодически появляются кровянистые выделения из половых путей.

Кровянистые выделения: выделения, состоящие из крови или имеющие примеси крови. Могут быть красного, бордового, розового, коричневого, бурого, бежевого цвета.

Задержка менструации: ситуация, когда ожидаемая менструация не началась в определенный срок (не началась вовсе, началась позже ожидаемого). Принято определять задержку менструации в днях (неделях, месяцах) от даты, когда менструация должна была начаться.

N	ВОПРОС	ОТВЕТ
1	Вы не были у гинеколога больше года?	да	нет
2	У Вас начались менструации?
Отмечали ли Вы в течение года:
3	Боли внизу живота или пояснице?	да	нет
4	Учащенное или болезненное мочеиспускание, высыпания (пузырьки/язвочки/бородавки) или выделения из половых путей (бели), вызывающие дискомфорт (жжение, зуд, неприятный запах)?	да	нет
Если менструации не начались, оставьте следующие вопросы без ответа:
5	Задержка менструации более 2 недель?	да	нет
6	Необходимость приема обезболивающих препаратов в дни менструации?	да	нет
7	Менструации длительностью более недели?	да	нет
8	Использование максимально впитывающих прокладок /тампонов более 1 дня?	да	нет
9	Использование только ежедневных прокладок во время менструации?	да	нет
10	Кровяные выделения из половых путей вне дней менструации?	да	нет
Беспокоит ли Вас сейчас:
11	Боль и /или уплотнение в молочных железах?	да	нет
12	Избыточный рост волос на тел или лице?	да	нет
13	Угревые высыпания (прыщи) на коже или других частях тела?	да	нет
14	Полосы растяжения (стрии, растяжки) на коже?	да	нет

Если Вы ответили "да" хотя бы на один вопрос, то Вам стоит обратиться к гинекологу.

Телефон для записи к гинекологу ______________________________________