Приложение N 2. Заявление о предоставлении Услуги "Выдача разрешения на использование земель или земельного участка, которые находятся в государственной неразграниченной или муниципальной собственности без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута"

Приложение N 2
к Административному регламенту

ФОРМА к вариантам 1 - 24

Заявление
о предоставлении Услуги "Выдача разрешения на использование земель или земельного участка, которые находятся в государственной неразграниченной или муниципальной собственности без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута"

Сведения о заявителе:

ФИО заявителя (отчество при наличии): _____________________________;

адрес регистрации: ________________________________________________;

номер телефона (с указанием кода): ________________________________;

основной  государственный  регистрационный  номер   индивидуального

предпринимателя: __________________________________________________;

адрес электронной почты: __________________________________________;

серия, номер документа, удостоверяющего личность: _________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: __.________.___ г.;

наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность: __

___________________________________________________________________.

Сведения о заявителе (юридическое лицо):

наименование организации: _________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика: ________________________;

основной государственный регистрационный номер: ___________________;

почтовый адрес: ___________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ____________________________.

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________;

наименование документа, подтверждающего полномочия представителя: __

___________________________________________________________________;

номер телефона: ___________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии такого адреса): ______________.

Предполагаемые цели использования земель или земельного  участка  в

соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской

Федерации:

цель использования: _______________________________________________.

Срок использования земель или земельного участка (в пределах сроков,

 установленных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской

Федерации):

на срок с/по: _____________________________________________________.

Кадастровый номер земельного участка:

кадастровый номер земельного участка: _____________________________.

В кадастровом квартале:

номер квартала: ___________________________________________________.

Необходимость вырубки деревьев или кустарников в ходе использования

земельного участка:

дополнительная информация: ________________________________________.

ФОРМА к вариантам 25 - 48

Заявление
о предоставлении Услуги "Выдача разрешения на использование земель или земельного участка, которые находятся в государственной неразграниченной или муниципальной собственности без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута"

Сведения о заявителе:

ФИО заявителя (отчество при наличии): _____________________________;

основной  государственный  регистрационный  номер   индивидуального

предпринимателя: __________________________________________________;

данные документа, удостоверяющего личность (для физического лица): _

___________________________________________________________________;

почтовый адрес для связи с заявителем: ____________________________;

адрес электронной почты: __________________________________________;

телефон: __________________________________________________________.

Сведения о заявителе (юридическое лицо):

наименование организации: _________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика: ________________________;

основной государственный регистрационный номер: ___________________;

почтовый адрес: ___________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии): ____________________________.

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________;

наименование документа, подтверждающего полномочия представителя: __

___________________________________________________________________;

номер телефона: ___________________________________________________;

адрес электронной почты (при наличии такого адреса): ______________.

Кадастровый номер земельного участка:

кадастровый номер земельного участка: _____________________________.

В кадастровом квартале:

номер квартала: ___________________________________________________.

Вид размещаемого объекта в соответствии с перечнем видов  объектов,

размещение которых может осуществляться  на  землях  или  земельных

участках,   находящихся   в   государственной   или   муниципальной

собственности, без предоставления земельных участков и установления

сервитутов, утвержденным  постановлением  Правительства  Российской

Федерации от 03.12.2014 N 1300:

вид размещаемого объекта: _________________________________________;

наименование объекта: _____________________________________________.

Срок использования земельного участка:

срок использования земельного участка: ____________________________.