Приложение N 6. Заявление на возмещение расходов на изготовление и установку памятника

Приложение N 6
к Порядку погребения погибших
(умерших) сотрудников органов
принудительного исполнения Российской
Федерации, гибель или смерть
которых наступила вследствие
увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания, полученных при
прохождении службы, граждан,
уволенных со службы в органах
принудительного исполнения Российской
Федерации, оплаты услуг по
погребению, а также по изготовлению
и установке им памятников
(намогильных сооружений, надгробий)

                                  В _____________________________________

                                     (наименование органа принудительного

                                                  исполнения

                                  от ___________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  проживающего(ей) по адресу: __________,

                                  паспорт _____________ выдан __________,

                                          (серия, номер)      (кем выдан,

                                                             дата выдачи)

                                  действующий(ая) от имени ______________

                                  на основании _________________________,

                                  контактный телефон:

                                Заявление

     Я _________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     прошу  оплатить   в   соответствии   с   пунктом   3   постановления

Правительства  Российской  Федерации  от  17.08.2024  N 1109  "О   нормах

расходов   денежных   средств   на    погребение       погибших (умерших)

военнослужащих, ветеранов и  отдельных  категорий  граждан,  а   также на

изготовление  и  установку   им   памятников   (намогильных   сооружений,

надгробий)"  расходы  на  оплату  услуг  по  изготовлению   и   установке

намогильного сооружения (надгробия), понесенные мной (юридическим  лицом,

представителем которого  я  являюсь)  в  связи  с  погребением  погибшего

(умершего) _____________________________________________________________.

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего),

                              дата его гибели (смерти)

     Оплата  расходов  на  оплату  услуг  по  изготовлению  и   установке

памятников (намогильных сооружений, надгробий)  мне  (юридическому  лицу,

представителем которого я являюсь) ранее не производилась.

     Денежные средства прошу произвести переводом на мой банковский счет,

открытый     в      российской          кредитной             организации

_________________________________________________________________________

(номер    банковского     счета,  наименование  и   реквизиты   отделения

(филиала) кредитной организации на территории Российской  Федерации,  его

местонахождение)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

"___" _________________ 20___г.   _____________   _______________________

                                    (подпись)       (фамилия, инициалы)

     Копии документов с подлинниками сверил.

______________________________    _____________   _______________________

(должность лица, принявшего         (подпись)       (инициалы, фамилия)

        документы)

"___" _________________ 20___г.