Приложение N 3. Персональное согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Положению о присвоении звания
"Почетный гражданин
Саткинского муниципального округа
Челябинской области"

                          Персональное согласие

      субъекта персональных данных на обработку персональных данных

г. ___________

Я, ______________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

дата рождения ___________________________________________________________

зарегистрированный(ная) по адресу _______________________________________

паспорт серия _______ номер _________, выдан от ____________, ___________

                                                    (дата) (кем выдан)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)__________________________

_________________________________________________________________________

страховое пенсионное свидетельство ______________________________________

_________________________________________________________________________

     в  порядке  и  на  условиях,  определенных  Федеральным   законом "О

персональных данных", свободно,  своей  волей  и  в  своем   интересе даю

согласие должностным лицам Собрания депутатов Саткинского  муниципального

округа,  уполномоченным  осуществлять  обработку  персональных   данных в

Собрании депутатов Саткинского муниципального округа (ИНН/КПП  ____/____;

456910, Челябинская область, г. Сатка, ул. Металлургов, д. 2):

     1)  на  обработку  (любое  действие   или   совокупность   действий,

совершаемых с использованием средств автоматизации или без  использования

таких  средств,  включая  сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передачу  (распространение,   предоставление,   доступ),   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение), следующих моих персональных данных:

     1.1) фамилия, имя, отчество;

     1.2) число, месяц, год и место рождения;

     1.3) реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность  (вид,  серия,

номер, когда и кем выдан);

     1.4) адрес и дата регистрации по месту жительства;

     1.5) реквизиты страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования;

     1.6) идентификационный номер налогоплательщика;

     1.7) место работы, должность;

     1.8) общий стаж работы, стаж работы в соответствующей отрасли;

     1.9) другие  персональные  данные,  установленные  законодательством

Российской Федерации, необходимые для подготовки документов для  принятия

решения   о   присвоении   звания   "Почетный    гражданин    Саткинского

муниципального округа";

     2) на передачу третьим лицам,  опубликование  в  средствах  массовой

информации  и  (или)  размещение  на  официальном   сайте   администрации

Саткинского муниципального округа в телекоммуникационной сети  "Интернет"

во вкладке "Собрание депутатов" следующих моих персональных данных:

     2.1) фамилия, имя, отчество;

     2.2) число, месяц, год рождения;

     2.3) место работы, должность;

     2.4) сведения о трудовой деятельности, заслугах, наградах.

     Я ознакомлен (ознакомлена) с тем, что  согласие  на  обработку  моих

персональных данных действует с даты  подписания  настоящего   согласия в

течение всего срока, определяемого  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации; согласие  на  обработку  моих  персональных  данных

может быть отозвано на основании  письменного  заявления  в  произвольной

форме; в случае отзыва согласия на  обработку  моих  персональных  данных

Собрание депутатов вправе продолжить обработку  персональных  данных  без

моего согласия при наличии оснований, указанных в пунктах  2-11   части 1

статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11  Федерального  закона  "О

персональных данных"; персональные данные будут обрабатываться  только  в

целях осуществления и выполнения полномочий и  обязанностей,  возложенных

законодательством Российской Федерации на Собрание депутатов.

Дата начала обработки персональных данных: ______________________________

                                                      (число, месяц, год)

                                                  _______________________

                                                        (подпись)