Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению администрации
г. Южно-Сахалинска
от 07.11.2024 N 3632-па

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на вступление в
брак лицам, достигшим возраста
шестнадцати лет"

                                Согласие

                     на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность, наименование

                           выдавшего органа)

проживающий по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

в    соответствии   с   Федеральным   законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных",  в  целях предоставления  мне  муниципальной услуги

"Выдача  разрешения  на  вступление  в брак  лицам,  достигшим   возраста

шестнадцати лет",  даю  Департаменту  образования  администрации   города

Южно-Сахалинска  (г. Южно-Сахалинск,  ул. Амурская,  д. 88)  согласие  на

обработку   своих  персональных  данных,  указанных  в заявлении о выдаче

разрешения на вступление в брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет

и представленных документах.

     Разрешаю     Департаменту    образования    администрации     города

Южно-Сахалинска  производить  автоматизированную, а также  осуществляемую

без  использования  средств  автоматизации  обработку  моих  персональных

данных, а именно: сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,  передачу

(предоставление,   доступ),   обезличивание,   блокирование,    удаление,

уничтожение.

     Настоящее  согласие  действует  со дня его подписания до дня отзыва.

     Отзыв  согласия на  обработку  персональных данных  осуществляется в

письменной форме посредством его представления в Департамент  образования

администрации  города  Южно-Сахалинска  по адресу: г. Южно-Сахалинск, ул.

Амурская, д. 88, при  непосредственном обращении либо направлении почтой.

_______________ _________________________________________________________

     (дата)                             (подпись)