Приложение

Приложение
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 8 ноября 2024 г. N 160-п

"Приложение
к Положению о комиссии по рассмотрению
вопросов о приеме в государственную
стационарную организацию
социального обслуживания Омской области,
предназначенную для лиц, страдающих
психическими расстройствами, временном
выбытии, переводе и выписке из нее

                         ________________________________________________

                                  (наименование органа (поставщика

                                         социальных услуг),

                         ________________________________________________

                                 в который представляется заявление)

                         от______________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                         ____________________, __________________________

                    (дата рождения гражданина)     (СНИЛС гражданина)

                         ________________________________________________

                           реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                         ________________________________________________

                                 (гражданство, сведения о месте

                                     проживания (пребывания)

                         ________________________________________________

                                на территории Российской Федерации

                         ________________________________________________

                           контактный телефон, адрес электронной почты

                                           (при наличии)

                         от______________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество при (при наличии)

                            представителя, наименование государственного

                               органа, органа местного самоуправления,

                              общественного объединения, представляющих

                                         интересы гражданина

                         ________________________________________________

                          реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                         ________________________________________________

                               представителя, реквизиты документа,

                             подтверждающего личность представителя,

                             адрес места жительства, адрес нахождения

                            государственного органа, органа местного

                            самоуправления, общественного объединения)

                               Заявление

      о приеме в стационарную организацию социального обслуживания,

    предназначенную для лиц, страдающих психическими расстройствами

     Прошу принять_______________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

в  стационарную  организацию  социального  обслуживания  Омской  области,

предназначенную для лиц, страдающих психическими расстройствами.

     Присутствие  на  комиссии  по  рассмотрению  вопроса  о     приеме в

стационарную организацию социального  обслуживания,  предназначенную  для

лиц, страдающих психическими расстройствами (нужное отметить):

     - очно;

     - посредством фото-, аудио- и видеофиксации;

     - посредством видео-конференц-связи;

     - провести комиссию в мое  отсутствие  на  основании  представленных

документов и видеофайлов.

     Даю согласие на обработку своих персональных данных:________________

_________________________________________________________________________

                          (согласен/не согласен)

     Даю согласие на видеосъемку:________________________________________

                                          (согласен; не согласен)

     Приложение: копия документа,  подтверждающего  полномочия  законного

представителя (в случае если заявление подается представителем).

________________________                             ____________________

    Подпись/Ф.И.О.                              Дата заполнения заявления