Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Красноярского края
от 07.11.2024 N 863-п

Приложение N 1
к Порядку, нормативам продолжительности
и периодичности предоставления лицам
из числа коренных
малочисленных народов
Российской Федерации, проживающим
в Таймырском Долгано-Ненецком
муниципальном районе Красноярского края,
осуществляющим вид традиционной
хозяйственной деятельности - оленеводство,
и членам их семей санаторно-курортного
и восстановительного лечения
в пределах Красноярского края
и Республики Хакасия в виде
оплаты стоимости путевок, проезда
к месту санаторно-курортного
и восстановительного лечения
и обратно или компенсации
расходов, связанных с проездом

                            _____________________________________________

                            (наименование исполнительно-распорядительного

                             органа местного самоуправления Таймырского

                               Долгано-Ненецкого муниципального района

                                        Красноярского края

                                  (далее - уполномоченный орган)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                              (фамилия, инициалы имени  и  отчества

                               руководителя  уполномоченного органа)

                          Заявление

      о предоставлении санаторно-курортного и восстановительного

     лечения в пределах Красноярского края и Республики Хакасия

         в виде оплаты стоимости путевок, проезда к месту

     санаторно-курортного и восстановительного лечения и обратно

     1. Сведения о заявителе: ___________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

     (фамилия, которая была у заявителя при рождении, пол, гражданство)

_________________________________________________________________________

          (адрес постоянного места жительства, контактный телефон)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, серия и

            номер документа, дата выдачи, кем выдан)

________________________________________________________________________,

                    (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_________________________________________________________________________

                    (дата рождения, место рождения)

_________________________________________________________________________

     2. Прошу предоставить мне как лицу из числа  коренных  малочисленных

народов Российской Федерации, проживающему в Таймырском  Долгано-Ненецком

муниципальном районе края, осуществляющему вид традиционной хозяйственной

деятельности - оленеводство, в расчете (нужное отметить знаком "V"):

	на семью заявителя (лиц, связанных родством и (или) свойством), совместно проживающих и ведущих совместное хозяйство (далее - члены семья заявителя)
	на одного одиноко проживающего заявителя

     санаторно-курортное  и  восстановительное  лечение  в  виде  (нужное

отметить знаком "V"):

	оплаты стоимости путевки на санаторно-курортное и восстановительное лечение и проезда к месту санаторно-курортного и восстановительного лечения и обратно
	оплаты стоимости путевки на санаторно-курортное и восстановительное лечение (с последующей компенсацией стоимости проезда к месту санаторно-курортного и восстановительного лечения и обратно)

     3. Сведения о членах семьи заявителя (фамилия,  имя,  отчество  (при

наличии), степень родства (свойства) с заявителем) (1):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     4. Сведения о заявителе внесены в (нужное отметить знаком "V") (2):

список, предусмотренный частью 1 статьи 7.1 Федерального закона от 30.04.1999 N 82-ФЗ "О гарантиях прав коренных малочисленных народов Российской Федерации", формируемый федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной национальной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере государственной национальной политики (далее - Список, КМН)

ведомственную информационную систему "Обеспечения поддержки коренных малочисленных народов" (далее - ИС "Север24")

     5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.  Информация  об  открытии  Фондом   пенсионного   и   социального

страхования Российской Федерации заявителю индивидуального лицевого счета

в системе индивидуального (персонифицированного) учета  (нужное  отметить

знаком "V" с указанием реквизитов):

	в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером __________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет

     7.  Справка,  подтверждающая  необходимость   получения   заявителем

(членом  семьи  заявителя)  санаторно-курортного   и   восстановительного

лечения, выдана (3) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование и  адрес  местонахождения  медицинской   организации в

случае выдачи справки N 070/у медицинской организацией,  подведомственной

федеральному органу  исполнительной  власти  или  исполнительному  органу

                               края)

     8. Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению   заявления с

документами (за  исключением  документов,  представляемых  в  электронной

форме),  о  принятом  решении   о   предоставлении     дополнительных мер

медицинского обеспечения или об отказе  в  предоставлении  дополнительных

мер медицинского обеспечения, уведомление с информацией  об  организации,

осуществляющей необходимый  вид  лечения  и  предоставляющей   путевку, и

сроках предоставляемого санаторно-курортного и восстановительного лечения

прошу направить (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу:
	на адрес электронной почты:

     9. В случае представления  заявления  с  документами  в  электронной

форме

     уведомление  об  отказе  в  приеме  к   рассмотрению     заявления с

документами  в  случае  несоблюдения  установленных   условий   признания

подлинности простой электронной подписи  или  действительности  усиленной

квалифицированной электронной подписи, с использованием которой подписаны

заявление  и  (или)  документы,  прошу  направить  на  адрес  электронной

почты (4) _______________________________________________________________

     10. Настоящим подтверждаю согласие на  автоматизированную,  а  также

без использования средств автоматизации обработку уполномоченным  органом

персональных данных, указанных в настоящем заявлении и приложенных к нему

документах, а именно:

     сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе   передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных  данных.  Обработку

персональных данных разрешаю с момента подписания настоящего заявления до

дня отзыва в письменной форме.

     "__" __________ 20__ г. ________________ __________________________

                                (подпись)     (расшифровка подписи (ФИО)

     11. Прошу включить сведения обо мне (о заявителе - в  случае  подачи

заявления уполномоченным представителем) в ИС "Север24" (5).

     "__" __________ 20__ г. ________________ __________________________

                               (подпись)      (расшифровка подписи (ФИО)

-----------------------------

     (1)  Пункт  3  заявления  заполняется  при  наличии     членов семьи

заявителя. В случае указания в пункте 3 заявления сведений о членах семьи

заявителя, к заявлению прикладываются согласие членов семьи заявителя, на

обработку уполномоченным органом  их  персональных  данных,   указанных в

настоящем заявлении, в соответствии со статьей 9 Федерального  закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     (2) Пункт 4 заявления заполняется  заявителем,  сведения  о  котором

внесены в Список или в ИС "Север24".

     (3)  Пункт  7  заявления  заполняется   в   случае   непредставления

заявителем или  уполномоченным  представителем  заявителя  копии  справки

N 070/у  по  собственной  инициативе   (если   справка     N 070/у выдана

медицинской   организацией,    подведомственной       федеральному органу

исполнительной власти или исполнительному органу края).

     (4) Пункт 9 заявления заполняется в случае представления заявления с

документами в электронной форме.

     (5) Пункт 11 заполняется заявителем, сведения  о  котором   ранее не

были включены в  ИС  "Север24",  единожды,  при  первичном   обращении за

получением мер поддержки.