Приложение 5.Форма N 148-1/у-88 с дополнениями "Экспериментальная форма рецепта для бесплатного и льготного отпуска лекарственных средств и изделий медицинского назначения"

Приложение 5
к приказу Департамента здравоохранения
и Департамента фармации г. Москвы
от 29 мая 1996 г. N 331/50

ф. N 148-1/у-88 с дополнениями

     утв. приказом

     Департамента здравоохранения и

     Департамента фармации

     29.05.96 г. N 331/50

          /------------------\

          |Штамп медицинского|

          |    учреждения    |

          \------------------/

     РЕЦЕПТ Серия 7701 "А"  000000*

     "_____" ____________ 199  г.

     (дата выписки рецепта)

     За полную стоимость Бесплатно Оплата 50%

             1               2         3

     ________________________________________

     Ф.И.О. больного ________________________

     (полностью)                 /---------\

     Категория населения         \---------/

                                      /-------\

     Возраст _______ Код диагноза по  | | | | |

                          МКБ-9       \-------/

     Страховой полис

           /-----------\    /-------------\

     Серия \-----------/  N \-------------/

     Адрес или N медицинской карты амбулаторного

     больного

     ___________________________________________

     Ф.И.О. врача ______________________________

     (полностью).

     --------------------------------------------

             |

     Руб.    |     Rp.

             |

             |

             |

             |

             |

             |

             |

             |

             |

             |

     --------------------------------------------

     ____________________________________________

     (подпись,     личная      печать   врача)

     М.П.

     ____________________________________________

     Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев

     (ненужное зачеркнуть)