Приложение 1. Заявление о предоставлении материальной помощи

Приложение 1
к Порядку предоставления членам семей
участников специальной военной операции
разовой материальной помощи в связи с
гибелью лица, принимавшего участие
в специальной военной операции

                              Председателю Комиссии

                              по предоставлению мер социальной поддержки

                              лицам, принимающим участие в специальной

                              военной операции на территориях Донецкой

                              Народной Республики, Луганской Народной

                              Республики, Запорожской области, Херсонской

                              области и Украины, и членам их семей

                              ___________________________________________

                              от ________________________________________

                              Дата рождения: ____________________________

                              Адрес (телефон): __________________________

                              ___________________________________________

                              Место работы: _____________________________

                              ___________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оказать мне как:

     -  супруге  (супругу)  погибшего  (умершего)  участника  специальной

военной операции;

     -  родителю  погибшего  (умершего)  участника  специальной   военной

операции

                        (нужное подчеркнуть)

     единовременную материальную  помощь  в  связи  с  гибелью  участника

специальной  военной   операции,   относящего   к   членам   моей   семьи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу перечислить денежные средства на мой счет, открытый на мое имя

в кредитной организации либо через отделение Федеральной  почтовой  связи

по месту жительства _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (адрес и номер почтового отделения для почтового перевода / реквизитов

                 счета, открытого в кредитной организации)

     Прилагаю документы (копии) в количестве ______________________.

     В  случае   принятия   положительного   решения   о   предоставлении

единовременной  материальной  помощи  прошу  в   мой   адрес   письменное

уведомление не направлять _______________________________________________

                                       (подпись)

     Предупрежден  (а)  об  ответственности   за     представление ложной

информации и недостоверных (поддельных) документов.

     Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

     На обработку персональных данных согласен (на).

"______" ____________ 20____ г.     _____________________________________

                                                   (подпись)

Документы приняты "______" _____________20___г.

Документы принял ________________________________________________________

                                (подпись и расшифровка подписи)