Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Владимирской области от 8 ноября 2024 г. N 27-н "Об организации обеспечения отдельных категорий граждан Владимирской области, получающих паллиативную медицинскую помощь, медицинскими изделиями для использования на дому"
- Приложение 1. Регламент передачи медицинской организацией пациенту, имеющему паллиативный статус, медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека
- Приложение 1. Заявление гражданина (или законного представителя) для получения медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому
Приложение 1. Заявление гражданина (или законного представителя) для получения медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому
Приложение 1
к Регламенту передачи медицинской
организацией пациенту, имеющему
паллиативный статус, медицинских
изделий, предназначенных для
поддержания функций органов
и систем организма человека
|
|
Главному врачу |
|
||||||||||||||||
|
|
|
(наименование медицинской организации) |
||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
(Ф.И.О. гл. врача) |
|||||||||||||||||
|
|
от |
|
||||||||||||||||
|
|
|
(Ф.И.О. заявителя) |
||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
Паспорт: серия |
|
номер |
|
||||||||||||||
|
|
выдан |
|
||||||||||||||||
|
|
|
(кем, когда) |
||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
телефон |
|
||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
Заявление гражданина (или законного представителя) для получения медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому | ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
Прошу предоставить (нужное подчеркнуть) мне/моему ребенку/моему родственнику | ||||||||||||||||||
|
, | ||||||||||||||||||
|
(Ф.И.О. пациента) | ||||||||||||||||||
|
законным представителем которого(ой) я являюсь, медицинские изделия: | ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
(название медицинского изделия) | ||||||||||||||||||
|
для использования на дому по адресу: |
|
|||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
При рассмотрении заявления прошу учесть: |
|
|||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
Дополнительные сведения (при наличии): |
|
|||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
С порядком выдачи медицинских изделий и условиями пользования ознакомлен(а). | ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
|
Подпись пациента/законного представителя |
|
Подпись врача |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
||||
Система ГАРАНТ
Информационно-правовое обеспечение ГАРАНТ включает широкий круг инструментов и полезных сервисов для специалистов различных областей.
Узнайте подробнее о наполнении профессиональных комплектов и стоимости информационного обеспечения.
Новости
Все новости17 июля 2025 12:00
Труд
Закон позволяет брать отпуск в любое время, отказываться от командировок и защищает от увольнения единственного кормильца.
17 июля 2025 11:41
Бизнес
Специальное регулирование деятельности по партнерскому финансированию будут применять до 1 сентября 2028 года.
17 июля 2025 11:05
Бюджетный учет
Принять такое решение можно будет по результатам казначейского мониторинга.
17 июля 2025 10:40
Судебная практика
Суд признал, что фактически не используемые по целевому назначению земли облагаются в общем порядке и без скидок.
17 июля 2025 10:03
Бюджетный учет
Если это требование не соблюдается, казначейский орган направит уведомление об уточнении реквизитов.
17 июля 2025 09:30
Труд
Начальство вправе принять во внимание пожелания сотрудника, но не обязано это делать.