Приложение 1. Акт приема-передачи

Приложение 1
к Договору безвозмездного
пользования медицинскими
изделиями, предназначенными
для поддержания функций органов
и систем организма человека

Акт приема-передачи

Место составления акта:

Дата составления акта: "__" __________ 20__ г.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области

"

",

именуемое в

дальнейшем "Учреждение", в лице

,

(должность, ФИО представителя Учреждения)

действующего(ей) на основании доверенности от "__" ________ 20__ г. N _____,

с одной стороны, и

,

(ФИО пациента или законного представителя)

именуемый далее "Пациент/Получатель" (нужное подчеркнуть), в соответствии с условиями договора безвозмездного пользования медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека для использования на дому, от "__" __________ 20__ г. N __________ подписали настоящий акт о передаче Учреждением Пациенту/Получателю (нужное подчеркнуть) следующего медицинского изделия (следующих медицинских изделий):

N п/п

Наименование

Инвентарный номер

Серийный номер

Количество

1.

Вместе с медицинским изделие