Приложение 2. Акт возврата медицинского изделия

Приложение 2
к Договору безвозмездного
пользования медицинскими
изделиями, предназначенными
для поддержания функций органов
и систем организма человека

Акт возврата медицинского изделия

Место составления акта:

Дата составления акта: "__" __________ 20__ г.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области

"

",

именуемое дальнейшем "Учреждение", в лице

,

(должность, ФИО представителя Учреждения)

действующего(ей) на основании доверенности от "__" ________ 20__ г. N _____,

с одной стороны, и

,

(ФИО пациента или законного представителя)

именуемый далее "Пациент/Получатель" (нужное подчеркнуть), в соответствии с условиями договора безвозмездного пользования медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека для использования на дому, от "__" __________ 20__ г. N __________ подписали настоящий акт о том, что Пациент/Получатель (нужное подчеркнуть) передал(и) Учреждению следующее(ие) медицинское изделие (медицинские изделия):

N п/п

Наименование

Инвентарный номер

Серийный номе