Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 4
к Порядку
формирования совета
представителей коренных
малочисленных народов Севера
при Главе города Салехарда

                            ФОРМА СОГЛАСИЯ

                               СОГЛАСИЕ

             на обработку персональных данных, разрешенных

           субъектом персональных данных для распространения

     Настоящим я, ______________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта

                  персональных данных, номер телефона, адрес электронной

                  почты или почтовый адрес субъекта персональных данных)

в соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года N

152-ФЗ "О персональных данных", своей волей и  в   своем   интересе   даю

согласие на распространение _____________________________________________

                              (наименование, адрес, указанный в Едином

                               государственном реестре юридических лиц,

                              идентификационный номер налогоплательщика,

                               основной государственный регистрационный

                            номер (если он известен субъекту персональных

                                              данных))

моих персональных данных с целью размещения информации обо мне на _______

_________________________________________________________________________

     (сведения об информационных ресурсах оператора (адрес, состоящий

    из наименования протокола (http или https), сервера (www), домена,

     имени каталога на сервере и имя файла веб-страницы), посредством

   которых будут осуществляться предоставление доступа неограниченному

        кругу лиц и иные действия с персональными данными субъекта

               персональных данных) в следующем порядке:

Категории персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)	Условия и запреты для распространения персональных данных, ограничение передачи персональных данных только по внутренней сети оператора персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных)	Дополнительные условия	Подпись
1	2	3	4	5	6
Общие персональные данные	фамилия
	имя
	отчество (при наличии)
	год рождения

	месяц рождения
	число месяца рождения
	место рождения
	адрес регистрации по паспорту
	семейное положение
	образование
	профессия
	социальное положение
	доходы
	иная информация субъекта персональных данных
	1... 2... 3...
Специальные категории персональных данных	расовая, национальная принадлежности
Биометрические персональные данные	цифровое изображение лица (фотография, видеоизображение)
	данные голоса