Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Департамента социального
развития Тюменской области
от 08.11.2024 N 67-р

                                           В ____________________________

                                           ______________________________

                                (наименование территориального управления

                                     (отдела) социальной защиты населения

                                 Заявление

   о предоставлении выплаты на обеспечение детей первого - второго года

          жизни специальными молочными продуктами детского питания

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Гражданство

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии)

Адрес регистрации по месту жительства	Почтовый индекс
	Наименование региона, района
	Наименование города, села, иного населенного пункта
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса, строения (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания	Почтовый индекс
	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса, строения (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

В случае проживания по адресу, отличному от адреса  регистрации по  месту

жительства     (пребывания),     сведения    о     месте     фактического

проживания: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города,

   села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения,

                                  квартиры)

Номер телефона

+7

Прошу предоставить мне  выплату на  обеспечение  детей  первого - второго

года жизни специальными молочными  продуктами  детского питания  на счет,

открытый в российской кредитной организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты счета гражданина, открытого в российской кредитной организации

(номер банковского расчетного счета гражданина),  наименование российской

                          кредитной организации)

Семейное положение:

	состою в браке;
	разведен (разведена);
	вдовец (вдова);
	в браке не состоял (не состояла).

                   Сведения о представителе заявителя

(заполняются в случае представления интересов гражданина,  имеющего право

на предоставление выплаты на  обеспечение  детей  первого - второго  года

         жизни специальными молочными продуктами детского питания)

Представитель заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Номер телефона

+7

-------------------------------------------------------------------------

                        Сведения о супруге заявителя

Супруг (-а) заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Гражданство

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица

-------------------------------------------------------------------------

               Сведения о детях, входящих в состав семьи

   (в состав семьи включаются несовершеннолетние дети заявителя, дети,

   находящиеся под его опекой (попечительством), и его дети в возрасте

       до 23 лет, обучающиеся в общеобразовательной организации,

    профессиональной образовательной организации или образовательной

        организации высшего образования по очной форме обучения)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>	Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии)	Наименование образовательной организации	Наличие гражданства Российской Федерации (да/нет)

                         ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ.

 Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из

   следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным в

       период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

      (12 календарных месяцев, предшествующих 1 календарному месяцу

                 перед месяцем подачи настоящего заявления)

     - Вы или члены Вашей семьи имели доходы, полученные от источников за

пределами Российской Федерации <**>;

     - Вы или члены  Вашей  семьи  получали  алименты по  исполнительному

листу, выданному на основании решения суда:

     - со счета по учету средств, поступающих во  временное  распоряжение

отдела судебных приставов;

     - от  юридических  или  физических  лиц,  осуществляющих   удержание

алиментов с доходов должника <**>;

     - получали алименты по соглашению, удостоверенному нотариально <**>;

     - Вы или члены вашей  семьи получали доходы в виде вознаграждения за

выполнение   трудовых   или   иных    обязанностей,    включая    выплаты

компенсационного  и  стимулирующего   характера,   денежное   довольствие

(денежное  содержание),  пенсии,  пособий  и  иных   аналогичных  выплат,

полученных заявителем и (или) членами семьи,  проходящими  (проходившими)

военную службу, службу в  учреждениях и  органах  уголовно-исполнительной

системы Российской Федерации, органах  федеральной  службы  безопасности,

органах  государственной  охраны,   органах   внутренних  дел  Российской

Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках  национальной

гвардии   Российской   Федерации,  органах   принудительного   исполнения

Российской Федерации, Главном управлении специальных программ  Президента

Российской   Федерации,   иных   органах,   в  которых  законодательством

Российской    Федерации     предусмотрено     прохождение     федеральной

государственной службы, связанной с  правоохранительной  деятельностью, а

также в учреждениях и организациях Министерства  Российской  Федерации по

делам   гражданской  обороны,   чрезвычайным   ситуациям   и   ликвидации

последствий стихийных бедствий <**>;

     - Вы или члены вашей семьи получали доходы в виде выплат, полученных

в связи с обучением в  образовательных  организациях  в  виде стипендии и

(или) иных выплат <**>.

 Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько  из

   следующих утверждений о членах вашей семьи является верным  на  момент

                            подачи заявления

     - Члены Вашей  семьи  призваны на военную  службу  по  мобилизации в

Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с  Указом Президента

Российской  Федерации  от  21.09.2022  N 47  "Об   объявлении   частичной

мобилизации в Российской Федерации";

     - Члены