Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата муниципальной услуги

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения
переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме"

Заявление
о выдаче дубликата муниципальной услуги

"__" _________ 20__ г.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Прошу выдать дубликат документа.

1. Сведение о заявителе

	физическое лицо:
	фамилия:	имя (полностью):		отчество (полностью) (при наличии):		ИНН (при наличии):
	документ, удостоверяющий личность:	вид:		серия:		номер:
		дата выдачи:		кем выдан:
		"__" _________ ____ г.
	почтовый адрес:		телефон для связи:		адрес электронной почты (при наличии):
	юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
	полное наименование:
	ИНН (для российского юридического лица):			КПП (для российского юридического лица):
	страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):		дата регистрации (для иностранного юридического лица):		номер регистрации (для иностранного юридического лица):
			"__" _________ ____ г.
	почтовый адрес:		телефон для связи:		адрес электронной почты (при наличии):

2. Сведения выданной муниципальной услуги

N	Наименование муниципальной услуги	Номер документа	Дата документа

3. Документы, прилагаемые к заявлению

	Оригинал в количестве __ экз., на __ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Оригинал в количестве __ экз., на __ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Оригинал в количестве __ экз., на __ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Примечание:

4. Результат рассмотрения настоящего заявления

	Лично				В многофункциональном центре
	Почтовым отправлением по адресу:
	В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг
	В личном кабинете федеральной информационной адресной системы
	На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)
Расписку в получении документов прошу:
	Выдать лично	Расписка получена: ___________________________________ (подпись заявителя)
	Направить почтовым отправлением по адресу:
	Не направлять

(должность, в случае если застройщиком является юридическое лицо)		(подпись)		(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)