Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 08.11.2024 N 3730-па

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
по договорам социального найма
гражданам, состоящим на учете
в качестве нуждающихся в жилых помещениях"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                               Заявление

                 о предоставлении жилого помещения по

                     договору социального найма

1. Заявитель

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный):

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________

_________________________________________________________________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

код подразделения:

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

2. Представитель заявителя:

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу предоставить  муниципальную услугу "Предоставление жилых  помещений

по договорам социального  найма гражданам, состоящим на учете в  качестве

нуждающихся в жилых помещениях"

                      +-+                                       +-+

    3. Проживаю один  | |    Проживаю совместно с членами семьи | |

                      +-+                                       +-+

                      +-+

    4. Состою в браке | |

                      +-+

Супруг:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

код подразделения:

_________________________________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО родителя ____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                                  дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

ФИО родителя ____________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                                 дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

ФИО родителя ____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                                  дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

ФИО родителя ____________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                                   дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

                    +-+

    6. Имеются дети | |

                    +-+

ФИО ребенка (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________________

дата ______________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

ФИО ребенка (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________________

дата ______________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

ФИО ребенка (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________________

дата ______________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

ФИО ребенка (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________________

дата ______________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________

дата ______________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ________________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________

дата ______________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ________________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________

дата ______________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ________________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________

дата ______________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ________________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________

дата ______________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

Степень родства

_________________________________________________________________________

ФИО родственника (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________

дата ______________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

Степень родства

_________________________________________________________________________

ФИО родственника (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________

дата ______________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

Степень родства

_________________________________________________________________________

ФИО родственника (до 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении ___________________

дата ______________________

место регистрации

_________________________________________________________________________

Степень родства

_________________________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ________________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ________________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ________________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование:

_________________________________________________________________________

серия, номер ______________________ дата выдачи: ________________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

Проживающие с заявителем

совершеннолетние и дееспособные

Члены семьи:

                              _______________ ___________________________

                                 (подпись)              (ФИО)

                              _______________ ___________________________

                                 (подпись)              (ФИО)

                              _______________ ___________________________

                                 (подпись)              (ФИО)

                              _______________ ___________________________

                                 (подпись)              (ФИО)

                              _______________ ___________________________

                                 (подпись)              (ФИО)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу направить (выдать):

+-+

| | в   Учреждении  в   форме   документа   на   бумажном   носителе

+-+

+-+ почтовым   отправлением по   адресу, указанному в   заявлении   о

| | предоставлении  муниципальной   услуги,  в  форме   документа  на

+-+ бумажном носителе

    в   МФЦ  в  форме  документа  на  бумажном  носителе  или  документа,

+-+ составленного   и   заверенного   МФЦ,   подтверждающего   содержание

| | электронного  документа  (указанным способом результат  муниципальной

+-+ услуги выдается, если заявление о предоставлении муниципальной услуги

    подается через МФЦ)

+-+ в форме электронного документа через  личный кабинет ЕПГУ  (указанным

| | способом результат  муниципальной услуги выдается,  если заявление  о

+-+ предоставлении муниципальной услуги подается через ЕПГУ)

                                Сведения

         о возможности получения результата муниципальной услуги

            другим законным представителем несовершеннолетнего

             (заполняется в случае подачи заявления законным

                   представителем несовершеннолетнего)

     Я    уведомлен(-а)   о  том,  что  результат  муниципальной  услуги,

оформленный  в  форме  документа  на  бумажном  носителе,  не  может быть

представлен  другому  законному  представителю  несовершеннолетнего, если

мной  будет  заявлено  о  желании получить результат муниципальной услуги

"лично".

     Результат  муниципальной  услуги  в  отношении  несовершеннолетнего,

оформленный  в  форме  документа на бумажном носителе (выбирается один из

вариантов),

1) желаю получить лично __________________________

                                (подпись)

2) разрешаю  выдать другому законному  представителю  несовершеннолетнего

_________________________

        (подпись)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

Заявитель           Дата ___________ _____________ ______________________

                                        (подпись)          (ФИО)