Приложение N 3. Заявление о продлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

                                                                    Форма

                                                            Администрация

                                        Знаменского муниципального округа

                                                       Тамбовской области

                         ________________________________________________

                            сведения о заявителе (фамилия, имя, отчество

                             (последнее - при наличии) физического лица;

                                полное наименование юридического лица)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                          заявителя, - для физического лица; ИНН, ОГРН -

                                     для юридического лица, ИП)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         (адрес места регистрации, места жительства - для

                          физического лица; адрес места нахождения - для

                                       юридического лица)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                              (номер телефона, адрес электронной почты)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                            сведения о представителе заявителя (фамилия,

                               имя, отчество (последнее - при наличии),

                          реквизиты документа, удостоверяющего личность,

                                          номер телефона)

                                Заявление

         о продлении разрешения на осуществление земляных работ

Прошу  продлить   сроки  осуществления   земляных  работ,   установленные

разрешением на проведение земляных работ, выданным ______________________

_________________________________________________________________________

        (указать наименование органа, выдавшего разрешение на

             проведение земляных работ, его дату, номер)

в связи с ______________________________________________________________.

             (причины продления разрешения: изменение вида проведения

                     работ, замена подрядной организации и другие)

На период с "___" ____________ 20__ г. по "___" ____________ 20__ г.

Ответственные лица за осуществление земляных работ:

_________________________________________________________________________

                      (должность, Ф.И.О., телефон)

Приложение:

1. _______________________________________

2. _______________________________________

3. _______________________________________

Результат рассмотрения запроса прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации
	Выдать в многофункциональном центре
	Направить почтовым отправлением по адресу _____________________________
	Направить в личный кабинет на Едином портале (в случае подачи заявления посредством Единого портала)

Дата подачи: "___" ______________ 20__ г.  Подпись: _____________________