Приложение

Приложение
к распоряжению Комитета по труду
и занятости населения Санкт-Петербурга
от 08.11.2024 N 204-р

                                   Руководителю государственной

                                   экспертизы - начальнику отдела охраны

                                   труда и государственной экспертизы

                                   условий труда Комитета по труду

                                   и занятости населения Санкт-Петербурга

                                   от _________________________________

                                      (Полное наименование заявителя

                                          (для юридических лиц),

                                   ___________________________________

                                    (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       заявителя (для физических лиц)

                                   ___________________________________

                                                   (Адрес)

                                   ___________________________________

                                  (Электронная почта; контактные телефоны

                                                (при наличии)

                                Заявление

          о проведении государственной экспертизы условий труда

     Прошу провести государственную  экспертизу  условий  труда  в  целях

оценки

_________________________________________________________________________

     (Указывается наименование объекта государственной экспертизы условий

труда: качество проведения специальной оценки условий труда; правильность

предоставления работникам гарантий и компенсаций  за  работу  с  вредными

  и(или) опасными условиями труда; фактические условия труда работников)

в отношении: ____________________________________________________________

     (Указывается  индивидуальный  номер  рабочего  места,   наименование

профессии (должности) работника (работников), занятого на данном  рабочем

месте, с указанием структурного подразделения работодателя (при наличии),

полного наименования, местонахождения работодателя, в  отношении  условий

труда которого  должна  проводиться  государственная  экспертиза  условий

труда; делается запись о том, что указанные  в  заявлении  рабочие  места

                расположены на территории Санкт-Петербурга)

     1. Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах  условий

труда:

_________________________________________________________________________

       (Заполняется при наличии; в случае заполнения указываются

      наименование органа государственной экспертизы, дата и номер

     соответствующего заключения органа государственной экспертизы)

     2. Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда:

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае, если объектом проведения экспертизы  является

      оценка качества проведения специальной оценки условий труда в

    соответствии с абзацем 3 пункта 2.11 настоящего Административного

  регламента; в случае заполнения указываются наименование, реквизиты и

дата платежного документа, подтверждающего оплату; номер счета заявителя,

  наименование кредитной организации, БИК, ИНН кредитной организации, в

    которой у заявителя открыт счет; делается запись о том, что оплата

      произведена в соответствии с действующим ежегодно утверждаемым

   нормативным правовым актом Комитета об установлении размера платы за

    проведение экспертизы качества специальной оценки условий труда)

     3. Сведения об организации, проводившей специальную  оценку  условий

труда:

_________________________________________________________________________

     (заполняется в  случае, если объектом государственной экспертизы

   условий труда является оценка качества проведения специальной оценки

    условий труда; в случае заполнения указывается полное наименование,

   местонахождение организации, номер в реестре организаций, проводящих

      специальную оценку условий труда, или реестре аккредитованных

         организаций, оказывающих услуги в области охраны труда)

     4. Перечень представленных на экспертизу документов:

_________________________________________________________________________

   Результат предоставления государственной  услуги по организации и

 осуществлению проведения государственной экспертизы условий труда может

                                получить

____________________________________________________________________(1)".

     (Указываются ФИО, сведения о документе, удостоверяющем личность

законного представителя несовершеннолетнего, не являющегося заявителем)"

Заявитель   _________________     _______________________________________

                (Подпись)                  (Расшифровка подписи)

_____________________________

           (Дата)

-------------------------------------------

     (1) До  реализации  технической  возможности  заполнения  указанных

сведений в заявлении о предоставлении государственной услуги при подаче в

Санкт-Петербургское       государственное             казенное учреждение

"Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных

услуг"   либо   посредством   подсистемы   "Портал     "Государственные и

муниципальные  услуги  (функции)  в  Санкт-Петербурге"   Межведомственной

автоматизированной    информационной     системы         предоставления в

Санкт-Петербурге государственных и муниципальных услуг в электронном виде

информация  может  быть  представлена  заявителем   в   виде   отдельного

заявления.