Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги Прошу

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Утверждение схемы расположения земельного
участка или земельных участков на
кадастровом плане территории"

                                                                    Форма

                               Администрация ____________________________

                                (наименование муниципального образования)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               сведения  о   заявителе   (фамилия,   имя,

                                  отчество (последнее - при наличии)

                                физического лица; полное наименование

                                        юридического лица)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                  (реквизиты документа, удостоверяющего

                               личность заявителя, -для физического лица;

                                 ИНН, ОГРН - для юридического лица, ИП)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (адрес места регистрации, места жительства

                                  - для физического лица; адрес места

                                   нахождения - для юридического лица)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                (номер телефона, адрес электронной почты)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                  сведения о представителе заявителя

                               (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                     наличии), реквизиты документа,

                                удостоверяющего личность, номер телефона)

                             Заявление

      о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам

                 предоставления муниципальной услуги

     Прошу выдать дубликат ______________________________________________

             (указать реквизиты документа, ранее выданного по результатам

                                предоставления муниципальной услуги)

     Дополнительные сведения (при наличии) _____________________________.

     Приложение (при наличии):

     1. ____________________________________

     2. ____________________________________

     3. ____________________________________

     Результат рассмотрения запроса прошу:

     (выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить почтовым отправлением по адресу ______________________

Дата подачи: "___" ______________ 20__ г. Подпись: ____________