Приложение N 6. Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление детей в
образовательные учреждения, реализующие
образовательные программы
дошкольного образования"

                                                                    Форма

                               Администрация   Мордовского муниципального

                               округа

                               __________________________________________

                               сведения о заявителе (фамилия, имя,

                               отчество (последнее - при наличии)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (реквизиты документа, удостоверяющего

                               личность заявителя)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                              (адрес места регистрации, места жительства)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (номер телефона, адрес электронной почты)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                Заявление

            о выдаче дубликата документа, ранее выданного

          по результатам предоставления муниципальной услуги

     Прошу выдать дубликат ______________________________________________

              указать реквизиты документа, ранее выданного по результатам

                        предоставления муниципальной услуги

     Дополнительные сведения (при наличии) _____________________________.

Приложение (при наличии):

1. __________________________

2. __________________________

3. __________________________

Результат рассмотрения запроса прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить почтовым отправлением по адресу _____________________

Дата подачи: "__"______________ 20__ г. Подпись: ________________________