Приложение N 2. Заявление (запрос) о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление детей в
образовательные учреждения, реализующие
образовательные программы
дошкольного образования"

                                                                    Форма

                               Администрация (наименование муниципального

                               образования)

                               __________________________________________

                               сведения о заявителе (фамилия, имя,

                               отчество (последнее - при наличии)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (реквизиты документа, удостоверяющего

                               личность заявителя)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                              (адрес места регистрации, места жительства)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (номер телефона, адрес электронной почты)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                Заявление

     Прошу поставить моего ребенка на учет для зачисления в

_________________________________________________________________________

               наименование образовательных Организаций

Сведения о ребенке:

Фамилия _________________________________________

Имя _____________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________

Дата рождения: __________________________________

Реквизиты записи акта о рождении ребенка или свидетельства о рождении ___

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства (место пребывания) _______________________________

Адрес места фактического проживания совпадает с адресом места жительства:

да/нет

(нужное подчеркнуть).

Адрес места фактического проживания _____________________________________

указывается только если не совпадает с адресом места жительства

Сведения о заявителе:

Фамилия _________________________________________

Имя _____________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

 наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

Реквизиты  документа,  подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Номер телефона (при наличии) ____________________________________________

В  качестве  языка  образования,  родного  языка  из числа языков народов

Российской  Федерации  (в  том  числе  русского  языка как родного языка)

выбираю __________________

Потребность   в   обучении   ребенка  по  адаптированным  образовательным

программам дошкольного образования: да/нет

                              (нужное подчеркнуть).

Потребность  в  создании  специальных  условий для организации обучения и

воспитания  ребенка-инвалида  в  соответствии с индивидуальной программой

реабилитации инвалида (при наличии): ____________________________________

_________________________________________________________________________

                 Да/нет, если Да - указать основание

Желаемая дата приема на обучение ________________________________________

Имеется право преимущественного приема в Организацию: ___________________

      Да/нет, если Да - указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

     полнородных и неполнородных брата и (или) сестры, обучающихся в

                             Организации

Имеется   право   на  специальные  меры  поддержки  (гарантии)  отдельных

категорий граждан и их семей: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

   Да/нет, если Да - указать основание права внеочередного приема или

                      первоочередного приема

Направленность группы ___________________________________________________

     общеразвивающая, комбинированная, компенсирующая, оздоровительная

в соответствии с ________________________________________________________

 при выборе группы оздоровительной направленности - указать наименование

  и реквизиты документа, подтверждающего потребность в обучении в группе

                   оздоровительной направленности

Режим пребывания в группе _______________________________________________

                            полный день, кратковременное пребывание

(нужное отметить):

+------+ При  отсутствии  места в группе с режимом полного дня пребывания

|      | согласен  на  посещение  группы  в  режиме  кратковременного дня

+------+ (5 часов)

+------+ При   отсутствии   места  в  группе  с  кратковременным  режимом

|      | пребывания   согласен  на  посещение  группы  в  режиме  полного

+------+ дня (8 - 14 часов)

+------+ При   отсутствии   места   в  группе  с  круглосуточным  режимом

|      | пребывания   согласен  на  посещение  группы  в  режиме  полного

+------+ дня (8 - 14 часов)

Приложение (указать наименование документов, прилагаемых к заявлению):

1. __________________________

2. __________________________

3. __________________________

Результат рассмотрения запроса прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации лично заявителю
	Выдать в Администрации ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________ (указать ФИО, сведения о документе, удостоверяющем личность другого законного представителя несовершеннолетнего, не являющегося заявителем)
	Направить почтовым отправлением по адресу ________________________
	Направить в личный кабинет на Едином портале

_______________________________   _______________________________________

Подпись Заявителя                 инициалы, фамилия Заявителя

"__"___________ 20__ г            _______________________________________

_______________________________   _______________________________________

Подпись Должностного лица         инициалы, фамилия Должностного лица,

"__"___________ 20__ г            принявшего заявление

                                  _______________________________________

                                  контактный телефон, по которому

                                  заявитель в течение срока

                                  предоставления муниципальной услуги

                                  может узнать о стадии рассмотрения

                                  заявления и времени, оставшемся до ее

                                  завершения