Приложение Е (рекомендуемое). Форма акта очистки внутренней полости реконструируемого газопровода

Приложение Е
(рекомендуемое)

Форма акта очистки внутренней полости реконструируемого газопровода

                              Акт N ______

        очистки внутренней полости реконструируемого газопровода

"__" __________ 20__ г.

Комиссия в составе:

председателя комиссии: __________________________________________________

                          (должность, организация, инициалы, фамилия)

членов комиссии: ________________________________________________________

                       (должность, организация, инициалы, фамилия)

_________________________________________________________________________

Очистка внутренней полости газопровода диаметром ____ мм  произведена  на

участке от __________ до __________ общей протяженностью ______ м.

Очистка выполнена _______________________________________________________

                 (продувкой воздухом/протягиванием очистного устройства*)

в соответствии с ________________________________________________________

                                    (указать документ)

проекта   организации   строительства,   проекта   производства    работ,

специальной   рабочей   инструкции,    согласованной    и    утвержденной

"__" __________ 20__ г.

* При  очистке  внутренней  полости  протягиванием  очистного  устройства

следует указать тип очистного устройства.

Очистка внутренней полости газопровода производилась до выхода

_________________________________________________________________________

       (струи незагрязненного воздуха и/или очистного устройства)

Заключение комиссии:

Очистка  внутренней  полости  газопровода  произведена/не  произведена  в

                                               (нужное подчеркнуть)

соответствии с документом на технологию реконструкции.

Акт составил

_________________________ _____________ _________________________________

        должность            подпись            инициалы, фамилия

"__" __________ 20__ г.

Председатель комиссии

_________________________ _____________ _________________________________

        должность            подпись            инициалы, фамилия

"__" __________ 20__ г.

Представитель газораспределительной/эксплуатационной организации

_________________________ _____________ _________________________________

        должность            подпись            инициалы, фамилия

"__" __________ 20__ г.

Производитель работ

_________________________ _____________ _________________________________

        должность            подпись            инициалы, фамилия

"__" __________ 20__ г.