Приложение Д (рекомендуемое). Форма акта проведения работ по телеинспекции участка газопровода

Приложение Д
(рекомендуемое)

Форма акта проведения работ по телеинспекции участка газопровода

                              Акт N ______

          проведения работ по телеинспекции участка газопровода

_________________________________________________________________________

               (наименование эксплуатационной организации)

Организация-производитель работ _________________________________________

Дата обследования "__" __________ 20__ г.

От км/пикет __________ до км/пикет

Длина участка ___________________________________________________________

Диаметр трубы ___________________________________________________________

Рабочее давление, МПа ___________________________________________________

1 Средства измерения

Наименование прибора	Модель прибора	Назначение прибора	Номер и дата свидетельства о поверке (калибровке)

2 В результате обследования выявлены/не выявлены дефекты* _______________

                            (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

* В случае выявления дефектов следует  описать  характер,  местоположение

(расстояние от стартового котлована, пикета и т.д.), а также их размер.

3 Приложение: эскиз/фотоматериалы дефектов

Акт составил

_________________________ _____________ _________________________________

        должность            подпись            инициалы, фамилия

"__" __________ 20__ г.

Представитель эксплуатационной организации

_________________________ _____________ _________________________________

        должность            подпись            инициалы, фамилия

"__" __________ 20__ г.

Производитель работ

_________________________ _____________ _________________________________

        должность            подпись            инициалы, фамилия

"__" __________ 20__ г.