Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
социальной политики
Красноярского края
от "11" ноября 2024 г. N 66-Н

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
министерством социальной политики
Красноярского края государственной услуги
по предоставлению единовременной адресной
материальной помощи обратившимся гражданам,
находящимся в трудной жизненной ситуации,
проживающим на территории Красноярского края

                                    Начальнику территориального отделения

                                    краевого государственного казенного

                                    учреждения "Управление социальной

                                    защиты населения"

                                    _____________________________________

                                             (Ф.И.О. начальника)

                                    от __________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                    ____________________________________,

                                    проживающего по адресу:

                                    _____________________________________

                                        (почтовый индекс, адрес)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    контактный телефон

                                    e-mail ______________________________

                              Заявление

    о предоставлении единовременной адресной материальной помощи

   обратившимся гражданам, находящимся в трудной жизненной ситуации,

            проживающим на территории Красноярского края

     Прошу предоставить мне единовременную адресную материальную помощь в

связи с трудной жизненной ситуацией,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. Перечислить на мой расчетный счет кредитной организации

        +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+

N счета | || || || || || || || || || || || || || || || || || |

        +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+

     открытый в _________________________________________________________

                           (наименование кредитной организации)

     N банковской карты платежной системы "Мир"

       +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+

       | || || || || || || || || || || || || || || || |

       +-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-++-+

     2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N__________.

     Уведомление о принятом решении (либо об отказе в предоставлении),  о

возврате излишне выплаченных денежных  средств  прошу  направить  (нужное

отметить):

     а) [ ] лично заявителю;

        [ ] другому законному представителю

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа,

                   удостоверяющего личность)

     б) [ ] по электронной почте _______________________________________;

        [ ] почтовым отправлением_______________________________________;

        [ ] в личный кабинет в федеральной государственной информационной

системе "Единый портал государственных или муниципальных услуг (функций)"

или на краевом портале государственных и муниципальных услуг.

     Уведомление о принятом решении об отказе  в  приеме  к  рассмотрению

документов, представленных в электронной форме, прошу  направить  (нужное

отметить):

     [ ] по электронной почте;

     [ ] в личный кабинет в  федеральной  государственной  информационной

системе "Единый портал государственных или муниципальных услуг (функций)"

или на краевом портале государственных и муниципальных услуг.

     Лицевой счет в системе индивидуального (персонифицированного) учета:

     [ ]  отсутствует  в  Фонде  пенсионного  и  социального  страхования

Российской Федерации;

     [ ] открыт в Фонде пенсионного и социального страхования  Российской

Федерации, номер счета _________________________________________________.

     3. Состав семьи заявителя:

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства

     4. Виды дополнительного дохода (алименты, иные виды дохода):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.  Согласие  на  обработку  персональных  данных     заявителя (его

представителя), членов семьи заявителя

Фамилия, имя, отчество	Дата	Подпись

     В  целях  решения  вопросов  о  предоставлении  мне  мер  социальной

поддержки (льгот), оказания различных видов социальной  помощи,   услуг и

обеспечения  контроля   за   обоснованностью   расходования     средств в

соответствии с федеральным законом  Российской  Федерации  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  на     обработку моих

персональных данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года,  месяца,

даты и места рождения,  адреса,  семейного,  социального,  имущественного

положения, образования, профессии, доходов, другой  информации),  включая

сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе   передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных

     Согласие действует до 31 декабря текущего года. В  случае,  если  за

один месяц до истечения срока моего согласия  на  обработку  персональных

данных,  отменяя  не  последует  письменного  заявления  о  его   отзыве,

настоящее согласие считается  автоматически  пролонгированным  на  каждый

следующий календарный год.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на __________ листах.

     Достоверность и  полноту  сведений,  представленных  мною  в  орган,

предоставляющий государственную услугу, необходимых для принятия  решения

о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     С  проверкой  органа,   предоставляющего   государственную   услугу,

подлинности  представленных  мною  документов,  полноты  и  достоверности

содержащихся в них сведений согласен (на).

     Уведомлен  (а),  что  денежные  средства,  излишне   выплаченные мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

ежемесячной денежной выплаты, подлежат возврату в полном объеме  в  доход

краевого бюджета добровольно или в  судебном  порядке  в   соответствии с

законодательством Российской Федерации.

_________________________________________________________________________

                    Ф.И.О. заявителя подпись дата

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве __________ штук принял:

     Дата ________ ФИО специалиста ______________________________________

     подпись специалиста ________.