Приложение

Приложение к приказу
Департамента социальной
защиты населения
Ивановской области
от 11.11.2024 N 67

Приложение 10
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

Форма Руководителю территориального управления социальной защите населения по ___________________________________ ___________________________________ (Ф.И.О. (последнее при наличии) руководителя ТУ СЗН) ___________________________________ (Ф.И.О. (последнее при наличия) несовершеннолетнего, полностью) ______________________ года рождения, проживающ__ по адресу: ____________ ___________________________________ зарегистрирован ____________________ ___________________________________

Согласие
родителя, отдельно проживающего от ребенка

Я, _________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (последнее при наличии) родителя)

согласен (на) на изменение имени и (или) фамилии моего ребенка на имя или (фамилию)

____________________________________________________________________,

(указываются имя и (или) фамилия)

в связи с тем, что ____________________________________________________,

(указываются причины изменения имени и (или) фамилии ребенка)

____________________________________________________________________

"___" ______________ 20___ г. (дата)

________________ (подпись)