Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Положению об областном
ежегодном конкурсе
молодых ученых

Форма

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

г. Смоленск

"___" ______________ ______ г.

     Я, _________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. (полностью)

паспорт (иной документ, заменяющий паспорт) серия _______________________

N _________ выдан _______________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (орган, выдавший паспорт, иной документ, заменяющий паспорт гражданина,

                            дата выдачи)

зарегистрированный(ая) по адресу:________________________________________

________________________________________________________________________,

              (адрес регистрации по месту жительства)

в  целях  участия  в областном  ежегодном  конкурсе  молодых  ученых  даю

согласие  Министерству  образования  и  науки Смоленской области (далее -

Министерство),    расположенному    по    адресу:   214004,  г. Смоленск,

ул. Николаева,  д. 12а,  на  обработку  моих  персональных  данных (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение    (передачу   определенному  кругу  лиц),  блокирование,

уничтожение)  (как  с  использованием  средств  автоматизации,  так и без

использования  таких  средств)  в  соответствии  с Федеральным законом от

27.07.2006   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  в  отношении  следующих

персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество (при наличии);

     - пол, возраст;

     - дата и место рождения;

     - гражданство;

     -   серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  или  иного  документа,

заменяющего  паспорт,  наименование или код органа, выдавшего паспорт или

иной документ, заменяющий паспорт;

     -  адрес  регистрации  по  месту  жительства  и  адрес  фактического

проживания;

     - номера телефона (домашний, мобильный), адреса электронной почты;

     - сведения об образовании, квалификации, профессии и специальности;

     - страховой номер индивидуального лицевого счета;

     - идентификационный номер налогоплательщика.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     Я  проинформирован(а)  о том, что Министерство гарантирует обработку

моих   персональных  данных  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Я   предупрежден(а)  об  ответственности  за  предоставление  ложных

сведений и предъявление подложных документов.

     Я  проинформирован(а)  о том, что в соответствии с частью 2 статьи 9

Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" имею

право  отозвать настоящее согласие в любой момент посредством направления

соответствующего  письменного  заявления  в  адрес  Министерства по почте

заказным    письмом    с    уведомлением    о    вручении  либо  вручения

соответствующего письменного заявления лично под расписку.

     Я  подтверждаю,  что даю настоящее согласие, действуя по собственной

воле, в своих интересах.

__________________         (подпись)

____________________________ (Ф.И.О. (полностью)