Приложение 3. Акт проверки жилищных условий заявителя

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов,
а также постановка граждан на учет
в качестве нуждающихся в жилых помещениях

АКТ
ПРОВЕРКИ ЖИЛИЩНЫХ УСЛОВИЙ ЗАЯВИТЕЛЯ

Населенный пункт: _______________________________ "___" _________ 201_ г.

Комиссия в составе: __________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

проверила жилищные условия гр. _______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего в доме N ______, корпус N _____, кв. N _______, ул. ___________________________________________, и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме _________________________________

(государственного,

_____________________________________________________________________

муниципального жилищного фонда, жилищно-строительного кооператива,

_____________________________________________________________________

на праве собственности)

состоит из _______________ комнат общей площадью ____________ кв. метров.

Размер каждой комнаты ______________________________________ кв. метров.

Комнаты __________________________ на ___ этаже в _________-этажном доме.

(изолированные, смежные)

Дом _________________________________________________________________

(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты __________________________________ Квартира __________________

(сухие, сырые, светлые, темные)

(отдельная,

_____________________________________________________________________

общая площадь всей квартиры)

2. Благоустройство дома (жилого помещения): ____________________________

_____________________________________________________________________

(водопровод, канализация, горячее водоснабжение, отопление, лифт, телефон)

3. ________________________________________________ - наниматель жилого помещения,

(фамилия, имя, отчество)

член жилищно-строительного кооператива, собственник (нужное подчеркнуть).

4. В квартире проживают (если квартира коммунальная, указать всех проживающих в квартире):

ФИО	Год рождения	Состав семьи	Когда зарегистрирован в данном жилом помещении	Место работы	Должность

5. Заключение комиссии

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

________________________ __________________________

________________________ __________________________

________________________ __________________________

________________________ __________________________

________________________ __________________________

________________________ __________________________

Подпись заявителя _________________ ______________________

(Ф.И.О.)