Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность,
аренду, постоянное (бессрочное)
пользование, безвозмездное пользование
земельного участка, находящегося
в муниципальной собственности,
без проведения торгов"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

"__" _____________ 20__ г

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Прошу выдать дубликат документа.

1. Сведение о заявителе

физическое лицо:
фамилия (полностью):	имя (полностью):	отчество (полностью) (при наличии):	ИНН (при наличии):
документ, удостоверяющий личность:	вид:	серия:	номер:
	дата выдачи:	кем выдан:
	"__" _____________ г.
почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты (при наличии):
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
полное наименование:
ИНН (для российского юридического лица):	КПП (для российского юридического лица):
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):	дата регистрации (для иностранного юридического лица):	номер регистрации (для иностранного юридического лица):
	"__" _____________ г.
почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты (при наличии):

2. Сведения выданной муниципальной услуги

N	Наименование муниципальной услуги	Номер документа	Дата документа

3. Документы, прилагаемые к заявлению

	Оригинал в количестве __ экз., на __ л.	Копия в количестве __ экз., на __ л.
	Оригинал в количестве __ экз., на __ л.	Копия в количестве __ экз., на __ л.
	Оригинал в количестве __ экз., на __ л.	Копия в количестве __ экз., на __ л.
	Примечание:

4. Результат рассмотрения настоящего заявления

	Лично			В многофункциональном центре
	Почтовым отправлением по адресу:
	В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг
	В личном кабинете федеральной информационной адресной системы
	На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)
Расписку в получении документов прошу:
	Выдать лично	Расписка получена: ________________________ (подпись заявителя)
	Направить почтовым отправлением по адресу:
	Не направлять

____________________ (должность, в случае если является юридическим лицом)

______________________ (подпись)

_____________________ (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)