Приложение N 3. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное пользование без проведения торгов (необходимое подчеркнуть)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность,
аренду, постоянное (бессрочное)
пользование, безвозмездное пользование
земельного участка, находящегося
в муниципальной собственности,
без проведения торгов"

Заявление
о предоставлении земельного участка в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное пользование без проведения торгов (необходимое подчеркнуть)

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить в собственность, аренду, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное пользование (нужное подчеркнуть) на основании (указывается основание из числа, предусмотренных п. 2 ст. 39.3, п. 2 ст. 39.6, п. 2 ст. 39.9 или п. 2 ст. 39.10 ЗК РФ) ___________________________ земельный участок с кадастровым номером ________________, площадью _________ кв. метров, с видом разрешенного использования __________________, из категории земель ________________, расположенный по адресу: _______________________________________________, с целью использования __________________________________ сроком на ______________ (указывается для предоставления в аренду, безвозмездное пользование).

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Утица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_________________________ Дата

________________________ Подпись/ФИО