Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 11.11.2024 N 18-1749

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Принятие решения о признании гражданина
нуждающимся в социальном обслуживании
в форме социального обслуживания на дому"

              ___________________________________________________________

                   (наименование органа (уполномоченной организации,

                             поставщика социальных услуг),

              ___________________________________________________________

                         в который предоставляется заявление)

              от _______________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

              __________________________, ______________________________,

              (дата рождения гражданина)        (СНИЛС гражданина)

              __________________________________________________________,

                   (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

              ___________________________________________________________

                 (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

              __________________________________________________________,

                         на территории Российской Федерации)

              __________________________________________________________,

                      (контактный телефон, e-mail (при наличии))

              от(1) _____________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

                    наименование государственного органа, органа местного

                         самоуправления, общественного объединения,

                             представляющих интересы гражданина,

              ___________________________________________________________

                    реквизиты документа, подтверждающего полномочия

              ___________________________________________________________

                  представителя, реквизиты документа, подтверждающего

              ___________________________________________________________

                 личность представителя, адрес места жительства, адрес

                  нахождения государственного органа, органа местного

                       самоуправления, общественного объединения)

                               Заявление

                   о предоставлении социальных услуг

     Прошу признать _____________________________________________________

                     (указывается заявитель либо гражданин, в отношении

                                которого подается заявление)

________________________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

нуждающимся в социальном  обслуживании.  Желаемый   поставщик  социальных

услуг:

________________________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

     Нуждаюсь в социальных услугах:

________________________________________________________________________

                (указываются желаемые социальные услуги)

________________________________________________________________________.

                     и периодичность их представления)

     В   предоставлении   социальных   услуг    нуждаюсь   по   следующим

обстоятельствам(2):

_________________________________________________________________________

    (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить

________________________________________________________________________.

                  условия жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи: _____________________________________.

                                      (указываются условия проживания

                                               и состав семьи)

     Сведения о доходе, учитываемые для расчета  величины  среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг(3):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения   о   доходах    прошу   с   моего    согласия    запросить

________________________________________________________________________.

   (указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах

                                гражданина)

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных  данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального   закона  от  27  июля  2006 г.   N 152-ФЗ  "О  персональных

данных"(4) для включения в регистр получателей социальных услуг:

                                                 ________________________

                                                 (согласен / не согласен)

____________ (______________________)        "__" ____________________ г.

  (подпись)          (Ф.И.О.)                 (дата заполнения заявления)

               Согласие на обработку персональных данных

Я (далее - Субъект) ____________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество гражданина)

документ, удостоверяющий личность _________________ N __________________,

                                   (вид документа)

выдан __________________________________________________________________,

                              (кем и когда)

проживающий(ая) ________________________________________________________,

даю свое согласие _______________________________________________________

                        (наименование уполномоченной организации)

________________________________________________________________________,

                   (адрес уполномоченной организации)

(далее - Оператор) на обработку своих персональных данных  для  получения

услуги   по   принятию   решения  о  признании   гражданина   нуждающимся

в социальном обслуживании в форме социального обслуживания на дому.

     1. Оператор  осуществляет  обработку  персональных  данных  Субъекта

исключительно в целях принятия решения о признании гражданина нуждающимся

в социальном обслуживании в форме социального обслуживания на дому.

     2.   Перечень   персональных    данных,   передаваемых     Оператору

на обработку:

     - фамилия, имя, отчество;

     - паспортные данные.

     3. Субъект дает согласие на обработку Оператором своих  персональных

данных,  то  есть  совершение  с  персональными  данными  любых  действий

(операций) или совокупности действий (операций) с использованием  средств

автоматизации, а также без использования  таких  средств,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение.

     4.  Настоящее  согласие  действует   до   окончания   предоставления

государственной  услуги  по  принятию  решения  о  признании   гражданина

нуждающимся в социальном  обслуживании в форме  социального  обслуживания

на дому.

     Вышеуказанное согласие может быть отозвано мною путем предоставления

Оператору заявления в простой письменной форме.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен(а) с положениями  Федерального  закона

от   27.07.2006   N 152-ФЗ  "О   персональных   данных"  (с  последующими

изменениями), права и обязанности в области  защиты  персональных  данных

мне разъяснены.

_________________________________________________     ___________________

       (фамилия, имя, отчество гражданина)              (подпись, дата)

-----------------------------

(1) Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

(2) В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

(3) Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

(4) Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.".