Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 11.11.2024 N 18-1749

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Принятие решения о признании гражданина
нуждающимся в социальном обслуживании
в форме социального обслуживания на дому"

              ___________________________________________________________

                   (наименование органа (уполномоченной организации,

                             поставщика социальных услуг),

              ___________________________________________________________

                         в который предоставляется заявление)

              от _______________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

              __________________________, ______________________________,

              (дата рождения гражданина)        (СНИЛС гражданина)

              __________________________________________________________,

                   (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

              ___________________________________________________________

                 (гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

              __________________________________________________________,

                         на территории Российской Федерации)

              __________________________________________________________,

                      (контактный телефон, e-mail (при наличии))

              от(1) _____________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

                    наименование государственного органа, органа местного

                         самоуправления, общественного объединения,

                             представляющих интересы гражданина,

              ___________________________________________________________

                    реквизиты документа, подтверждающего полномочия

              ___________________________________________________________

                  представителя, реквизиты документа, подтверждающего

              ___________________________________________________________

                 личность представителя, адрес места жительства, адрес

                  нахождения государственного органа, органа местного

                       самоуправления, общественного объединения)

                               Заявление

                   о предоставлении социальных услуг

     Прошу признать _____________________________________________________

                     (указывается заявитель либо гражданин, в отношении

                                которого подается заявление)

________________________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

нуждающимся в социальном  обслуживании.  Желаемый   поставщик  социальных

услуг:

________________________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

     Нуждаюсь в социальных услугах:

________________________________________________________________________

                (указываются желаемые социальные услуги)

________________________________________________________________________.

                     и периодичность их представления)

     В   предоставлении   социальных   услуг    нуждаюсь   по   следующим

обстоятельствам(2):

_________________________________________________________________________

    (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить

________________________________________________________________________.

                  условия жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи: _____________________________________.

                                      (указываются условия проживания

                                               и состав семьи)

     Сведения о доходе, учитываемые для расчета  величины  среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг(3):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения   о   доходах    прошу   с   моего    согласия    запросить

________________________________________________________________________.

   (указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах

                                гражданина)

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных  данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального   закона  от  27  июля  2006 г.   N 152-ФЗ  "О  персональных

данных"(4) для включения в регистр получателей социальных услуг:

                                                 ________________________

                                                 (согласен / не согласен)

____________ (______________________)        "__" ____________________ г.

  (подпись)          (Ф.И.О.)                 (дата заполнения заявления)

               Согласие на обработку персональных данных

Я (далее - Субъект) ____________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество гражданина)

документ, удостоверяющий личность _________________ N __________________,

                                   (вид документа)

выдан __________________________________________________________________,

                              (кем и когда)

проживающий(ая) ________________________________________________________,

даю свое согласие _______________________________________________________

                        (наименование уполномоченной организации)

________________________________________________________________________,