Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Самарской области
от 11.11.2024 N 810

                                    Руководителю государственного

                                        казенного учреждения

                                          Самарской области

                                         "Главное управление

                                     социальной защиты населения

                                    _____________________ округа"

                               от __________________________________

                               _____________________________________

                                 (Ф.И.О. выпускника (его законного

                               представителя) указывается полностью,

                                         дата рождения)

                               проживающего(ей) по адресу:

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                                       (индекс, город (район

                                    города)/муниципальный район,

                                 населенный пункт в муниципальном

                                   районе, улица, дом, квартира)

                               СНИЛС: ______________________________

                                     (в формате ХХХ-ХХХ-ХХХ XX)

                               паспорт:

                               серия _________ номер _______________

                               кем

                               выдан _______________________________

                               дата выдачи _________________________

                               код подразделения _____-_____

                               номер телефона: _____________________

                               адрес электронной

                               почты _______________________________

                               _____________________________________

Заявление

Прошу предоставить  единовременную   денежную выплату в соответствии

со статьей 3.2 Закона   Самарской   области   "Об   отдельных  мерах

по социальной поддержке детей-сирот, детей, оставшихся без попечения

родителей, и  лиц   из числа детей-сирот   и   детей, оставшихся без

попечения родителей" мне как выпускнику ___________ класса в текущем

учебном году _______________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (Ф.И.О. выпускника указываются полностью, указанные в документе

    об образовании) воспитывающемуся в семье опекуна (попечителя),

        в приемной или патронатной семье (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указать Ф.И.О. законного представителя, дату рождения, СНИЛС,

  адрес регистрации по месту жительства, паспортные данные - серия,

                         номер, дата выдачи)

Единовременную денежную выплату прошу  выплачивать  через  кредитную

организацию по следующим реквизитам:

Наименование кредитной организации:

____________________________________________________________________

БИК кредитной организации:

____________________________________________________________________

ИНН/КПП кредитной организации: _________________/___________________

Номер счета получателя:

____________________________________________________________________

Согласен(а)    на    обработку    указанных    персональных   данных

для предоставления   единовременной   денежной выплаты детям-сиротам

и детям, оставшимся без попечения родителей, воспитывающимся в семье

опекуна (попечителя), в приемной или  патронатной семье и являющимся

выпускниками  образовательных   организаций,   после   получения ими

основного общего или среднего общего образования

"____" _______________ 20___ г.    __________________________

                                      (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество представленных экземпляров	Количество листов
1.
2.

"____" _______________ 20___ г.    __________________________

                                      (подпись заявителя)

Заявление и документы приняты "____" __________ 20____ г.

____________________________________________________________________

              (подпись, Ф.И.О., должность специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление __________________________________________________________

                         (указать Ф.И.О. заявителя)

о предоставлении   единовременной   денежной  выплаты  детям-сиротам

и детям, оставшимся без попечения родителей, воспитывающимся в семье

опекуна (попечителя), в приемной или  патронатной семье и являющимся

выпускниками  образовательных   организаций,   после   получения ими

основного общего   или   среднего общего   образования с приложением

________________ документов принято "____" ______________ 20___ года

и        зарегистрировано          под          N ________________ в

____________________________________________________________________

                (наименование уполномоченного органа)

___________________________________________ ________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)   (расшифровка подписи)

"____" _______________ 20___ г.    __________________________

                                      (подпись заявителя)