Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению Правительства

Сахалинской области

от 11 ноября 2024 г. N 401

"Форма
к Порядку предоставления
в 2024 году компенсации расходов
по оплате найма жилого
помещения отдельным категориям граждан,
заключившим трудовой договор (контракт)
по основному месту работы
с расположенной на территории
Сахалинской области образовательной организацией
высшего образования либо
государственным учреждением
дополнительного образования Сахалинской области,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 22 декабря 2023 г. N 650

                                    в Государственное казенное учреждение

                                              "Центр социальной поддержки

                                                     Сахалинской области"

                               Заявление

                   о предоставлении компенсации расходов

                     по оплате найма жилого помещения

     1. <*> Заявитель __________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета _______________,

1.2. принадлежность к гражданству ______________________________________,

1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование региона, района, города, иного  населенного  пункта,  улицы,

номера дома, корпуса, квартиры) _________________________________________

_________________________________________________________________________

         (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи

         в документе, удостоверяющем личность, или документе,

            подтверждающем регистрацию по месту жительства

              (пребывания) (если предъявляется не паспорт

               а иной документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес места фактического проживания (почтовый  индекс,  наименование

региона,  района,  города,  иного населенного пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры) ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

1.5. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

1.6. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):  +-+ Муж. +-+ Жен.

                                                        +-+      +-+

1.7. номер телефона для СМС-информирования _____________________________,

                     2. Представитель заявителя

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

        (статус представителя заявителя - мать, отец, опекун,

                     попечитель, доверенное лицо)

адрес   места  фактического  проживания  (почтовый  индекс,  наименование

региона,  района,  города,  иного населенного пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

номер телефона _________________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     3. Прошу  предоставить  компенсацию  расходов по оплате найма жилого

помещения в размере _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указать ежемесячный размер компенсации)

     4.  Сведения  о  членах  семьи (супруг (супруга), несовершеннолетние

дети  и  дети  до  достижения  23-летнего возраста при условии обучения в

образовательной организации по очной форме), год рождения:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

     5.    Сведения   о  заключении  трудового  договора  (контракта)  по

основному  месту  работы  с  государственным  учреждением дополнительного

образования       Сахалинской    области,    осуществляющим    реализацию

дополнительных  образовательных  программ  спортивной  подготовки,  прошу

запросить ______________________________________________________________.

          (указать государственное учреждение дополнительного образования

                            Сахалинской области)

     6. Сведения,  подтверждающие  осуществление тренерской деятельности,

прошу запросить _________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (указать организацию, осуществляющую спортивную деятельность)

     7. Обязательство:

     В  случае  прекращения  трудового  договора (контракта) по основному

месту    работы   с  образовательной  организацией  высшего  образования,

государственным    учреждением  дополнительного  образования  Сахалинской

области,  расторжения  договора найма жилого помещения, расположенного на

территории    муниципального    образования    городской    округ  "Город

Южно-Сахалинск",    обязуюсь  в  течение  1  месяца  со  дня  наступления

указанных    обстоятельств   сообщить  и  представить  в  государственное

казенное  учреждение  "Центр  социальной  поддержки  Сахалинской области"

подтверждающие изменения документы (сведения).

     8.  <*>  Извещение  о  принятом  решении  прошу  направить  (сделать

отметку в соответствующем квадрате):

На адрес электронной почты (указать адрес) ______________________________

Почтовым отправлением

     9. К заявлению прилагаю документы:

N пп.	Наименование документа
1.
2.
и т.д.

     10. <*>   Достоверность   сведений,   указанных   в   заявлении,   и

ознакомление с пунктом 7 настоящего заявления, подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

     11. Даю согласие ___________________________________________________

                         (наименование оператора персональных данных)

в   соответствии   с  Федеральным  законом   от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных    данных"  на  обработку  (любое  действие  (операцию)  или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных)  моих  персональных данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении, с целью предоставления компенсации

расходов  по  оплате найма жилого помещения, расположенного на территории

муниципального    образования  городской  округ  "Город  Южно-Сахалинск",

предоставленного   по  договору  найма,  заключенному  в  соответствии  с

гражданским законодательством Российской Федерации.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

------------------------------

     <*> - разделы, обязательные для заполнения;

     <**>    -    заявитель  вправе  заполнить  самостоятельно,  сведения

запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия.

------------------------------

"___" _________ 2024 года   _____________________________________________

                            (подпись заявителя (представителя заявителя))

".