Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Южно-Сахалинска
от 12.11.2024 N 3795-па

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства и
(или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                                  Согласие

                       на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

________________________________________________________________________,

       (номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность,

                        наименование выдавшего органа)

проживающий по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

в лице представителя  (заполняется в  случае представления согласия через

представителя субъекта персональных данных) _____________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) представителя)

________________________________________________________________________,

 (номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность представителя,

                       наименование выдавшего органа)

адрес проживания представителя: _________________________________________

________________________________________________________________________,

действующего на основании _______________________________________________

________________________________________________________________________,

      (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                         полномочия представителя)

в   соответствии   с   Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных",  в целях предоставления  мне  муниципальной услуги

"Согласование проведения переустройства и (или) перепланировки  помещения

в многоквартирном   доме",   даю   муниципальному   казенному  учреждению

"Управление   жилищной    политики   города   Южно-Сахалинска"   (далее -

Учреждение),     расположенному    по    адресу:       г. Южно-Сахалинск,

Коммунистический  проспект,  д. 49,  оф. 24,  согласие на обработку своих

персональных данных, указанных в  моем заявлении о переустройстве и (или)

перепланировке   помещения  в  многоквартирном  доме   и   представленных

документах.

     Разрешаю  Учреждению   производить   автоматизированную,  а    также

осуществляемую  без  использования  средств  автоматизации обработку моих

персональных данных, а именно: сбор, запись, систематизацию,  накопление,

хранение, уточнение  (обновление, изменение), извлечение,  использование,

передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение.

     Настоящее  согласие  действует  со дня его подписания до дня отзыва.

     Отзыв  согласия  на обработку  персональных  данных осуществляется в

письменной форме посредством  его представления  Учреждение по адресу: г.

Южно-Сахалинск,     Коммунистический    проспект,    д. 49, оф. 24,   при

непосредственном обращении либо направлении почтой.

______________________ __________________________________________________

        (дата)                             (подпись)