Приложение 4

Приложение 4
к постановлению Правительства
Тверской области
от 11.11.2024 N 508-пп

"Приложение 4
к Положению
о порядке и условиях предоставления
социальной выплаты гражданам,
жилые помещения которых утрачены
в результате чрезвычайной ситуации
на территории Торопецкого муниципального округа
Тверской области

                                      Государственное казенное учреждение

                                      Тверской области "Центр социальной

                                      поддержки населения"

                                      Торопецкого муниципального округа

                                      Тверской области

                                Заявление

                    о перечислении материальной помощи

     От _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

     1. Адрес места жительства, контактный телефон: _____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование документа ________________ серия _______ номер _____________

кем выдан ___________________________ дата выдачи________________________

номер СНИЛС (при наличии) ______________________________________________.

     3. Сведения о  представителе заявителя (в  случае  подачи  заявления

представителем заявителя): ______________________________________________

________________________________________________________________________.

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование документа ________________ серия _______ номер _____________

кем выдан ___________________________ дата выдачи_______________________.

     5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

________________________________________________________________________.

                    (наименование документа, дата выдачи)

     6. В соответствии с Положением о порядке и  условиях  предоставления

социальной  выплаты  гражданам,  жилые  помещения  которых     утрачены в

результате чрезвычайной ситуации на территории Торопецкого муниципального

округа  Тверской  области,  утвержденным   постановлением   Правительства

Тверской области от  10.10.2024  N 442-пп  "О  предоставлении  социальной

выплаты  гражданам,  жилые  помещения  которых  утрачены   в   результате

чрезвычайной ситуации на  территории  Торопецкого  муниципального  округа

Тверской области" (далее - Положение), прошу перечислить мне материальную

помощь в связи с утратой мною (нами) жилого  помещения,  располагавшегося

по адресу: _____________________________________________________________.

     Собственником(ами) указанного жилого помещения является(ются):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Совместно со  мной  в  указанном  жилом  помещении   проживали (были

зарегистрированы по месту жительства) члены семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     7. Прошу  производить  выплату  материальной  помощи  (на  расчетную

(дебетовую)     карту     национальной                платежной системы N

_______________________________,  выпущенную  к  лицевому  счету   (номер

карты) N _____________________________, открытому в кредитной организации

             (реквизиты счета)

________________________________________________________________________.

                  (наименования кредитной организации)

     Я (мы) предупрежден (предупреждены) о привлечении к  ответственности

в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации     в случае

выявления  в  представленных  мною   (нами)   сведениях   и   документах,

прилагаемых  к   настоящему   заявлению,   данных,   не   соответствующих

действительности  и  послуживших  основанием  для  оказания  материальной

помощи.

     С условиями Положения ознакомлен (ознакомлены), согласен  (согласны)

и обязуюсь (обязуемся) их выполнять.

________________________________________________ __________ ______

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) (подпись) (дата)

     Собственники утраченного жилого помещения с заявлением согласны:

1. _____________________________________ ________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии)         (подпись)

2. _____________________________________ ________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии)         (подпись)

3. _____________________________________ ________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии)         (подпись)

     Члены семьи с заявлением согласны:

1. __________________________________________ _____________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)           (подпись)

2. __________________________________________ _____________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)           (подпись)

3. __________________________________________ _____________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)           (подпись)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ________________________________________________________________;

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ________________________________________________________________.

         (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     8. На обработку персональных данных  (с  указанием  фамилии,  имени,

отчества (при наличии) заявителя) ____________________________________  в

целях оказания материальной помощи согласен (согласна).

     Обработка  включает  сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение персональных данных.

     Согласие  распространяется  на  обработку   следующих   персональных

данных:

     фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, место рождения,

адрес, паспортные данные, СНИЛС, контактные данные,  семейное  положение,

имущественное положение, сведения о доходах, иные  сведения,  необходимые

для принятия решения об оказании материальной помощи.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня его отзыва

и предоставляется для всех участвующих в  оказании  материальной  помощи.

Согласие может быть  отозвано  путем  подачи  письменного   заявления при

личном обращении заявителя (представителя  заявителя)  в  государственное

казенное  учреждение  Тверской  области   "Центр   социальной   поддержки

населения" Торопецкого муниципального округа Тверской области  или  любой

филиал   государственного   автономного   учреждения     Тверской области

"Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных

услуг".

     "_____" ______________ 20__ г. _____________________________________

                                   (подпись, фамилия, инициалы заявителя/

                                          представителя заявителя)

     Контактные данные для информирования:

1) контактный телефон: _________________________________________________;

2) адрес электронной почты: ____________________________________________.

"_____" ______________ 20__ г. __________________________________________

                                 (подпись, фамилия, инициалы заявителя/

                                       представителя заявителя)

     9.  Подтверждаю  достоверность  представленных   мною     сведений и

документов, прилагаемых к настоящему заявлению.

"___" _____________ 20___ г. ________________________________________

                              (подпись, фамилия, инициалы заявителя/

                                      представителя заявителя)".