Приложение N 2. Заявление о предоставлении материальной помощи

Приложение N 2
к Регламенту

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                               (наименование территориального управления,

                                    (отдела) социальной защиты населения)

                                 Заявление

                    о предоставлении материальной помощи

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Код подразделения

Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района
	Наименование города, села, иного населенного пункта
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

     В случае проживания по адресу, отличному от  адреса  регистрации  по

месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

       (указываются наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Номер телефона

+7

Смена фамилии (имени, отчества) гражданина (нужное отметить):

 да, ___________________________________________________________________

        (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,

               отчества), свидетельство о заключении брака) <*>

 нет

В течение последних двух календарных лет до подачи  настоящего  заявления

я/представляемый мною гражданин имел (-а) регистрацию по месту жительства

(пребывания)  в  муниципальном  образовании  Тюменской  области   (нужное

отметить):

 да.  Регистрацию  по   месту   жительства   (пребывания)  имел  (-а)  в

_________________________________________________________________________

  (муниципального образования Тюменской области, города, села, иного

       населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

 нет

_________________________________________________________________________

Заявляю, что <**> _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. совершеннолетнего (-их) члена (членов) семьи)

 обучается (-ются) по очной форме обучения

 не обучается (-ются) по очной форме обучения

-------------------------------------------------------------------------

                      Сведения о представителе заявителя

(заполняются в случае, если заявление подается представителем гражданина)

Представитель заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Номер телефона

+7

-------------------------------------------------------------------------

Прошу предоставить материальную помощь по критерию нуждаемости (нужное

отметить):

      утрата   предметов   первой   необходимости   вследствие   пожара,

стихийного бедствия;

      техническое   состояние  жилого  помещения,  в  котором  проживают

ветераны Великой   Отечественной войны, бывшие несовершеннолетние  узники

концлагерей, гетто,  других  мест  принудительного  содержания, созданных

фашистами и их союзниками в период Второй  мировой  войны, вдовы  умерших

(погибших) участников Великой Отечественной войны,  граждане,  родившиеся

до 31 декабря  1931 года  включительно,  требующее  капитального  ремонта

(замены    или    восстановления    отдельных    конструкций,    деталей,

инженерно-технического оборудования жилого помещения);

      необходимость обеспечения  жилых помещений,  в  которых  проживают

Великой   Отечественной   войны,    бывшие   несовершеннолетние    узники

концлагерей,   гетто,  других  мест принудительного содержания, созданных

фашистами и их союзниками в период Второй  мировой  войны, вдовы  умерших

(погибших) участников Великой Отечественной войны,  граждане,  родившиеся

до 31 декабря 1931 года включительно, централизованными и

нецентрализованными  (автономными) системами   отопления,  водоснабжения,

водоотведения, электроснабжения, газоснабжения;

      необходимость удовлетворения первоочередных  нужд  гражданина (его

семьи) (нужное отметить): <***>

      приобретение одежды, обуви,  продуктов  питания,  топлива, средств

гигиены, спальных мест;

      приобретение бытовой техники (электрической или газовой плиты;

холодильника, стиральной машины, телевизора), необходимой для обеспечения

жизнедеятельности гражданина (его семьи);

      приобретение компьютерной техники (ноутбука или системного блока;

      оплата  расходов,  связанных с  лечением  гражданина  (членов  его

семьи), в том числе с  лечением ребенка (до  достижения  им  возраста  18

лет),  за  исключением   лечения  в  рамках   территориальной   программы

государственных  гарантий  бесплатного  оказания   гражданам  медицинской

помощи;

      ремонт жилых  помещений  (устройство,  замена  или  восстановление

отдельных   конструкций,  деталей,   инженерно-технического  оборудования

жилого помещения);

      погребение умерших  супруга (супруги), детей,  родителей,  братьев

(сестер).

Прошу выплатить мне материальную помощь (нужное отметить):

 на счет в кредитной организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты счета гражданина, открытого в российской кредитной организации

(номер банковского расчетного счета  гражданина), наименование российской

                          кредитной организации)

      через   организацию  федеральной   почтовой   связи    по   адресу

регистрации по

месту жительства

     через организацию федеральной почтовой связи  по адресу регистрации

по месту пребывания

      через   организацию   федеральной   почтовой   связи   по   адресу

фактического места жительства

      через   кассу  Управления  (в   случае  установления  чрезвычайной

ситуации)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить)

<****>:

 почтовый адрес ________________________________________________________

                                     (указать адрес)

 электронный адрес заявителя ____________________________________________

                                               (указать адрес)

                  Сведения о составе семьи заявителя <**>

    (указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство

    супруг (а) заявителя, их родители, их дети, включая усыновленных,

   пасынки и падчерицы, дети, находящиеся под опекой (попечительством),

   которые не являются получателями ежемесячного пособия на содержание

 детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, дети в возрасте

  до 23 лет, обучающиеся в образовательной организации, профессиональной

   образовательной организации или образовательной организации высшего

    образования по очной форме обучения (за исключением обучающихся по

                 дополнительным образовательным программам)):

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Реквизиты документов, удостоверяющих личность членов семьи (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) <*>	Степень родства

              Сделайте отметку в соответствующем квадрате,

  если одно или несколько из следующих утверждений о членах вашей семьи

            является верным на момент подачи заявления <**>

      Члены  Вашей  семьи  призваны на  военную службу  по мобилизации в

Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом  Президента

Российской  Федерации  от  21.09.2022  N  647  "Об  объявлении  частичной

мобилизации в Российской Федерации";

      Члены Вашей семьи  проходят  военную  службу по  призыву, являются

военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных  образовательных

организациях и военных образовательных организациях  высшего  образования

и не заключившими контракт о прохождении военной службы;

      Члены Вашей семьи отбывают наказание в виде лишения свободы;

      В отношении членов Вашей семьи применена  мера  пресечения  в виде

заключения под стражу;

      Члены Вашей семьи находятся на принудительном  лечении по  решению

суда;

      Члены Вашей семьи находятся на полном государственном  обеспечении

(за  исключением  детей,   обучающихся  в  организациях,   осуществляющих

образовательную      деятельность     по     адаптированным      основным

общеобразовательным программам; детей в возрасте до  18 лет,  обучающихся

в   общеобразовательных  организациях   со   специальными  наименованиями

"президентское  кадетское  училище",   "суворовское   военное   училище",

"нахимовское  военно-морское  училище",  "кадетский  (морской  кадетский)

военный  корпус",  "кадетская  школа",  "кадетский   (морской  кадетский)

корпус", "казачий кадетский корпус" и в профессиональных  образовательных

организациях со специальным наименованием "военно-музыкальное училище"));

      Члены Вашей семьи  лица,  признаны  безвестно  отсутствующими  или

объявлены умершими, или находятся в розыске;

      Дети, находятся под опекой (попечительством)  и (или) члены  Вашей

семьи,   являются  получателями   ежемесячного   пособия  на   содержание

детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей;

      В  отношении  детей  (ребёнка)  Вы   лишены   родительских   прав,

ограничены в родительских правах;

      Дети   (ребёнок)   переданы  на  воспитание  опекуну,  попечителю,

патронатному воспитателю, в приемную семью.

Заявляю, что  мною/предоставляемым  мною  гражданином  за  3  календарных

месяца, предшествующих одному календарному  месяцу  перед  месяцем подачи

настоящего заявления, в отношении родителя (усыновителя) ребенка (детей),

не являющегося членом семьи (нужное отметить) <**>:

      взыскиваются  алименты  по  исполнительному  листу,  выданному  на

основании решения суда __________________________________________________

(указать наименование  территориального  подразделения Федеральной службы

                           судебных приставов)

      взыскиваются алименты по соглашению, удостоверенному нотариально;

      меры по взысканию алиментов не приняты.

   Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько

  из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным

   в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <**>

(3 календарных  месяца, предшествующих  одному календарному  месяцу перед

                    месяцем подачи настоящего заявления)

      Вы или члены вашей семьи имели доходы, полученные от источников за

пределами Российской Федерации;

      Вы  или  члены  вашей  семьи  выплачивали  алименты на  содержание

граждан, не входящих в состав семьи;

      Вы  или  члены  вашей  семьи  имели иные  доходы  (за  исключением

доходов, полученных по месту трудовой  деятельности,  предпринимательской

деятельности, обучения в образовательных организациях, полученных  в виде

алиментов, иных  доходов,  подтвержденных  документально), укажите  сумму

доходов за учетный период ______________________________________________.

Заявляю, что я и члены моей  семьи/представляемый мною  гражданин и члены

его семьи не имеют  дополнительного  дохода, кроме  дохода,  указанного в

настоящем  заявлении  и  (или)  в  прилагаемых   к  настоящему  заявлению

документах о доходах.

Контактный телефон  для согласования  даты  и времени  выездной  проверки

обстоятельств,  связанных  с жизнеобеспечением  гражданина  (его  семьи),

дающих право на получение материальной  помощи (за  исключением  случаев,

когда  материальная  помощь  запрашивается на погребение умерших  супруга

(супруги), детей, родителей, братьев (сестер)):

+7

Я подтверждаю, что членами  моей семьи/семьи  представляемого  гражданина

дано согласие на обработку персональных данных ____________ (подпись)

Я/представляемый  мною  гражданин  предупрежден (-а), что  предоставление

недостоверных сведений и (или) непредставление или неполное представление

документов,  обязательных к  представлению в  соответствии с  пунктом 2.6

Положения  о  предоставлении  материальной  помощи в  Тюменской  области,

утвержденного     постановлением    Правительства    Тюменской    области

от 06.04.2020 N 171-п "О предоставлении материальной  помощи в  Тюменской

области", является основанием для  отказа в  предоставлении  материальной

помощи, а также об иных причинах для отказа в предоставлении материальной

помощи,  предусмотренных   пунктом   2.20   Положения  о   предоставлении

материальной помощи в  Тюменской  области,  утвержденного  постановлением

Правительства Тюменской области от 06.04.2020 N  171-п "О  предоставлении

материальной помощи в Тюменской области", ______________________ подпись.

"__" _________ 20____   ____________________  ___________________________

        (дата)           подпись заявителя,        Ф.И.О. заявителя,

                     представителя заявителя    представителя заявителя

-------------------------------------------------------------------------

   (заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)

Заявление   гражданина   и   прилагаемые   к   нему   документы   приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N ________.

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление (без сокращений):

_________________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

 --------------------------------

     <*> сведения заполняются  в случае  непредставления  соответствующих

документов

     <**> заполняется  в  случае   подачи   заявления  о   предоставлении

материальной помощи на первоочередные нужды

     <***> материальная помощь  для  удовлетворения  первоочередных  нужд

гражданина (его семьи) предоставляется, если  среднедушевой  доход  семьи

или доход одиноко  проживающего  гражданина  ниже  величины  прожиточного

минимума трудоспособного населения, установленной в  Тюменской области на

дату обращения за предоставлением материальной помощи

     <****> Не заполняется в случае подачи заявления в электронной форме.

В случае подачи  заявления в  электронной  форме  уведомление о  принятом

решении направляется через личный кабинет федерального или  регионального

портала. В случае подачи заявления в МФЦ уведомление об отказе выдается в

МФЦ.