Приложение N 4. Направление на телемедицинскую консультацию врача-реабилитолога (врача-специалиста) Бюро маршрутизации

Приложение N 4
к Положению об организации направления
на медицинскую реабилитацию пациентов
с заболеваниями периферической нервной
системы и костно-мышечной системы с
применением телемедицинских технологий в
Бюро маршрутизации ГАУЗ СО "ЦГКБ N 3"

      НАПРАВЛЕНИЕ

Наименование МО, выдавшей направление
Адрес
Код МО, выдавшей направление
Код ОГРН
Код структурного подразделения
ФИО (код) врача, выдавшего направление

Дата выдачи направления	N направления
Наименование МО, куда направлен пациент
Код МО, куда направлен пациент
Телефон МО
Тип направления	1 - направление на госпитализацию в КСС 2 - направление на госпитализацию в ДС 3 - направление на консультативный прием 4 - направление на проведение лабораторно-инструментальных исследований в амбулаторно-поликлинических условиях 5 - направление на консилиум МДРК (в том числе с применением телемедицинских технологий 6 - внутреннее направление (на межкабинетное консультирование)
Код врача, выдавшего направление
Профиль отделения (для КОС), специальность врача (для СЗП, АПП)
Форма оказания медицинской помощи (КОС)	1. плановая
Необходимость оперативного вмешательства	2. нет

Страховой полис ОМС
ФИО пациента
Дата рождения
Инвалидность	1 группа	2 группа	3 группа	Нет
Социальный статус
Адрес проживания
Контактный телефон
ФИО контактного лица
Код диагноза по МКБ
Диагноз
Сопутствующие заболевания
Дата и время планируемой госпитализации, консультации
Подпись:	(ФИО врача, выдавшего направление)

Анамнез
Оценка по ШРМ
	Дата, результат		Дата, результат
АД ЧСС		ОАК
Температура сатурация		ОАМ
Рентген ОГК/ФОГ		БИОХИМИЯ
ЭКГ		Глюкоза
Рентген/КТ/МРТ зоны повреждения		Креатинин
УЗИ сердца		Мочевина
УЗДС вен нижних конечностей		Билирубин
Местный статус п/опер. раны		Трансаминазы
Пролежни		Общий белок

Дата выписки
(подпись врача, выдавшего направление)	(ФИО врача, выдавшего направление)
(подпись заведующего отделением)	(ФИО заведующего отделением)