Приложение N 6. Протокол телемедицинской врачебной консультации (заключение)

Приложение N 6
к Положению об организации направления
на медицинскую реабилитацию пациентов
с заболеваниями периферической нервной
системы и костно-мышечной системы с
применением телемедицинских технологий в
Бюро маршрутизации ГАУЗ СО "ЦГКБ N 3"

  ПРОТОКОЛ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ ВРАЧЕБНОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ (ЗАКЛЮЧЕНИЕ) N _____

     дата проведения __________________

ФИО пациента
Дата рождения
Социальный статус:
Группа инвалидности:
Диагноз:
Сопутствующие заболевания:
Пациент находится на стационарном лечении (отделение, ЛПУ)
На амбулаторном лечении (ЛПУ)
Врач, представляющий пациента
Жалобы
Анамнез заболевания

     Оценка по ШРМ

ШРМЗ Проживание в одиночку в домашних условиях до 1 недели с периодической посторонней помощью	а) может передвигаться самостоятельно, с помощью трости б) незначительное ограничение самообслуживания при одевании, раздевании, посещении туалета, приеме пищи и др.; в) нуждается в посторонней помощи при сложных видах активности: приготовление пищи, уборка дома, поход в магазин; г) умеренно выраженный болевой синдром (1-3 балла пор шкале ВАШ).	Да/нет Да/нет Да/нет Да/нет
ШРМ 4 проживание в одиночку в домашних условиях до 1 недели с периодической посторонней помощью	а) умеренное ограничение возможностей передвижения, нуждается в дополнительном средстве опоры - костылях; б) нуждается в периодической посторонней помощи при выполнении повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др., в) выраженный болевой синдром во время движений (6-8 баллов по шкале ВАШ), умеренно выраженный болевой синдром в покое (4-7 баллов по шкале ВАШ)	Да/нет Да/нет Да/нет Да/нет
ШРМ 5 проживание в домашних условиях с периодической посторонней помощью до 1 суток	а) не может передвигаться самостоятельно без дополнительного средства опоры-ходунки или самостоятельно передвигается в коляске, перемещение ограничено пределами квартиры/стационарного отделения, не может ходить по лестнице; б) нуждается в помощи при выполнении всех повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.; в) выраженный болевой синдром в покое (8-10 баллов по шкале ВАШ), усиливается при движении.	Да/нет Да/нет Да/нет

     Дополнительные сведения

	Дата проведения, результат		Дата проведения, результат
АД		ОАК
ЧСС		ОАМ
Т, сатурация		Глюкоза
ЭКГ		Креатинин
Рентген/ФОГ ОГК		Коагулограмма
Рентгенография/КТ/МРТ зоны повреждения		Кровь на ВИЧ
УЗДС вен нижних конечностей
УЗИ сердца
Местный статус послеоперационной раны
Пролежни (локализация, степень)

Мочевой катетер

     Выявленные противопоказания:

Абсолютные:	Да/нет	Относительные:	Да/нет
прогрессирующий неврологический дефицит		отсутствие мотивированности пациента
состояние декомпенсации соматических функций, требующие их протезирования или мониторной коррекции в условиях РАО		ТЭЛА, тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе, тромбоз вен нижних конечностей
клинико-лабораторные признаки инфекционно-воспалительного процесса (менингит, пневмония, диарея и др.)		- жизнеугрожающие нарушения ритма; - Недостаточность кровообращения выше ИА стадии - аневризма аорты с НК выше II ф.к.
грубые когнитивные нарушения, исключающие продуктивный контакт		сахарный диабет тяжелого течения или в стадии декомпенсации;
острые инфекционные заболевания и венерические заболевания		болезни крови в острой стадии, анемия тяжелой степени (Hb<70г/л);
кровотечения желудочные, кишечные без подтверждения остановки		- Пролежни 4 степени - Критическая ишемия конечностей 3-4 ст
острая почечная или печеночная недостаточность		ХБП IV ст (СКФ 15-29 мл/мин/1,73 м 2) и выше;
		Рецидив онкологического заболевания

     Дата планируемой выписки:

     Результат консультации:

     Рекомендации:

     Контактный телефон пациента, контактный телефон родственника:

     Врачи-консультанты:

     Подписи: