Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Департамента труда и
социальной защиты населения
города Севастополя
от 12.11.2024 N 443

Приложение
к Порядку приема заявления на
проведением обследования жилого
помещениям инвалида и общего
имуществам в многоквартирном доме,
в котором проживает инвалид,
осуществляемого в целях оценки
приспособления с учетом потребностей
инвалида и обеспечения условий их
доступности для инвалида
(в редакции приказа Департамента
труда и социальной защиты
населения города Севастополя
от 12.11.2024 N 443)

                                     Начальнику управления адресной

                                     социальной поддержки населения

                                     Департамента труда социальной защиты

                                     населения города Севастополя

                                     ____________________________________

                                Заявление

          на проведение обследования жилого помещения инвалида

     и общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает

         инвалид, осуществляемого в целях оценки приспособления

          с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий

                       их доступности для инвалида

Ф.И.О. (без сокращения) инвалида (ребенка-инвалида): ____________________

_________________________________________________________________________

Адрес постоянного места жительства инвалида (ребенка-инвалида): _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона (при наличии): ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. (без сокращения) представителя инвалида, ребенка-инвалида

(заполняется в случае если заявление подается представителем):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства представителя: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона представителя (при наличии): _____________________________

_________________________________________________________________________

Прошу провести обследование жилого помещения инвалида и общего  имущества

в многоквартирном доме, в  котором  проживает  инвалид,  в  целях  оценки

приспособления с учетом потребностей инвалида и  обеспечения  условий  их

доступности для инвалида, а также оценки возможности их приспособления  с

учетом потребностей инвалида в зависимости  от  особенностей  ограничения

жизнедеятельности,  обусловленного  инвалидностью  лица,   проживающего в

таком помещении, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________.

В отношении жилого помещения, в котором постоянно проживаю, являюсь:

собственником;

пользователем, на основании:

- договора социального найма;

- член семьи собственника;

- иное _________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Решение прошу направить почтовым отправлением ___________________________

________________________________________________________________________.

             (указать почтовый индекс, наименование региона,

             района, города, села, иного населенного пункта,

                  улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Я  подтверждаю,  что  вся  предоставленная   мной   информация   является

достоверной.

Я предупрежден(-а) об  ответственности  за  предоставление  недостоверной

информации (информации, не соответствующей действительности).

В  соответствии  с  Федеральным  законом  от   27.07.2006     N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.

Дата __________                                        Подпись __________

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"__" ______ 20__ г. и зарегистрированы под N _____

Специалист, принявший заявление: _______________/____________________

                                    (подпись)          (Ф.И.О.)