Приложение N 1. Заявка на участие в отборе на получение субсидии сельскохозяйственным товаропроизводителям

Приложение N 1
к Порядку

                                                                    Форма

                                  Заявка

               на участие в отборе на получение субсидии

               сельскохозяйственным товаропроизводителям

     Прошу        предоставить        субсидию       сельскохозяйственным

товаропроизводителям    Нижнесергинского    муниципального    района   на

возмещение    фактически   понесенных  затрат  в  связи  с  производством

(реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг.

Полное наименование заявителя (ФИО физического лица) ____________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес (адрес регистрации) ___________________________________

_________________________________________________________________________

Место осуществления хозяйственной деятельности __________________________

_________________________________________________________________________

ИНН/КПП _________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Направления затрат, на возмещение которых запрашивается субсидия ________

_________________________________________________________________________

Планируемый объем затрат ___________________ рублей

Объем запрашиваемой субсидии _______________ рублей

Контактное лицо: ________________________________________________________

                                            (ФИО)

_________________________________________________________________________

                                (должность)

_________________________________________________________________________

                         (телефон, факс, e-mail)

Прилагаемые документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________

12. _____________________________________________________________________

     Подтверждаю    полноту   и  достоверность  представленных  сведений,

соответствие    требованиям,  предъявляемым  к  участнику  отбора,  и  не

возражаю  против  проведения  проверки  представленных  мной  сведений, а

также  обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

___________________________________ _____________ _______________________

             (заявитель)               (подпись)   (расшифровка подписи)

"____" _______________ 20 ___ г.