Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам предоставления государственной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на ввод объекта
в эксплуатацию на территории
городского округа - город Тамбов"

                                  кому: Министерство градостроительства и

                                           архитектуры Тамбовской области

                                  от кого: ______________________________

                                              (наименование заявителя

                                             (представителя заявителя)

                                  _______________________________________

                                       (для юридического лица - ИНН;

                                 юридический и почтовый адреса, телефон);

                                  _______________________________________

                                    для физического лица - паспортные

                                        данные, адрес регистрации,

                                   ИНН, адрес электронной почты, СНИЛС)

                                 Заявление

       о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам

                   предоставления государственной услуги

     Прошу выдать дубликат ______________________________________________

             (указать реквизиты документа, ранее выданного по результатам

                      предоставления государственной услуги)

     Дополнительные сведения (при наличии) _____________________________.

     Приложение (при наличии): _________________________________________.

     Результат рассмотрения запроса прошу

     (выбрать один из способов получения результата):

	Направить в личный кабинет на Едином портале (при подаче заявления через Единый портал)
	Выдать в Министерстве форме документа на бумажном носителе
	МФЦ в форме документа на бумажном носителе
	Направить на адрес электронной почты
	Направить почтовым отправлением по адресу ______________________

     Согласие    на    обработку   на   обработку   персональных   данных

(п.  3  ст.  3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных")

_________________________________________________________________________

Дата подачи: "___" _____________ 20____ г.

Подпись: ________________________________