Приложение N 17. Уведомление о снятии с учета в качестве нуждающегося в получении путевки

Приложение N 17
к Административному регламенту министерства
социально-демографической и семейной политики
Самарской области по предоставлению
государственной услуги "Обеспечение отдельных
категорий граждан, постоянно проживающих
на территории Самарской области, путёвками
на санаторно-курортное лечение"

Бланк КЦСОН
Дата _____ Исх. N_________	(Ф.И.О. заявителя)
	(адрес получателя)

Уведомление

Уважаемый(ая)		,
	(Ф.И.О. заявителя)

в связи с Вашим обращением о предоставлении государственной услуги по обеспечению путевкой на санаторно-курортное лечение в соответствии с Законом Самарской области от 08.12.2005 N 210-ГД "Об обеспечении отдельных категорий граждан, постоянно проживающих на территории Самарской области, путевками на санаторно-курортное лечение" сообщаем, что Вы сняты с учета в качестве нуждающегося в получении путевки на основании (указать причину):

	несоответствие статуса гражданина льготной категории;
	подача гражданином в КЦСОН заявления о снятии с учета в письменном виде;
	наличие данных о включении гражданина в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи;
	отсутствие регистрации по месту жительства заявителя на территории Самарской области.
	Пояснения: __________________________________________________
	_________________________________________________________________.

Пояснения:
		,

Директор (уполномоченное лицо) КЦСОН:			(Ф.И.О.)
		(подпись)
Исполнитель:
	(подпись)

^* При выдаче уведомления лично заявителю:

Ознакомлен:			Дата ознакомления:
	(подпись заявителя)